Mottak av nyretransplanterte pasienter

Nyretransplanterte pasienter som trenger innleggelse, skal alltid konfereres med vakthavende nyrelege før ev. innleggelse på sektorsykehus. Elektronisk medikamentkurve må fylles ut nøyaktig med navn, dose og medikamenttidspunkt. Bestill medikamentfastende serumkonsentrasjon første dag etter innleggelsen. Pasienten må få sin immunsuppresjon til fast tid, kontakt nyremedisinsk sengepost.

Standard immunsuppressiv behandling består av takrolimus, mykofenolat og prednisolon.

^*tilgjengelig for therapeutic drug monitoring (TDM); ^#tilgjengelig i.v.

For medikamentkonsentrasjonsbestemmelse benyttes skjemaet "Medisinsk biokjemi og farmakologi, Rikshospitalet og Radiumhospitalet". Nederst til høyre på skjemaet velges aktuelle medikamenter for konsentrasjonsmåling. Husk å ta prøvene medikamentfastende 12 eller 24 timer etter siste dose, avhengig av om medikamentet gis én eller to ganger daglig.

Dette er T-cellespesifikke medikamenter som hindrer celleaktivering.

Takrolimus (Prograf, Advagraf, Envarsus og Modigraf)

Prograf® er kapsel og Modigraf® er granulat til mikstur. Vanligvis gis to doser i døgnet. Ved svelgeproblemer brukes mikstur. Dosen for takrolimus kapsler og mikstur er den samme (1 mg:1 mg). Total døgndose granulat skal være lik døgndosen kapsler (gis 2 ganger daglig).

Infusjonsvæske: 20 % av pasientens individuelle døgndose skal gis fordelt på 2 infusjoner per døgn; hver 12. time som 2 timers infusjon. Pasienten skal observeres inntil 30 min etter infusjonsstopp. PVC-frie slangesett må benyttes. Medikamentkonsentrasjonen skal ligge i samme nivå som ved peroral administrasjon.

Advagraf® og Envarsus® er depotkapsler. NB! Annen dosering enn Prograf. Gis kun én gang daglig.

Pasienten skal kun ha samme merke som pasienten vanligvis bruker, de kan ikke byttes imellom. Husk å låse medikamentet i Metavision!

Ønsket medikamentkonsentrasjon for takrolimus er vanligvis 4-7 µg/L. Ulike forhold, som tidligere rejeksjon eller høy immunologisk risiko/«high risk protocol», kan føre til høyere målområde. Med diare øker medikamentkonsentrasjon til takrolimus, som derfor må følges tett, og dosen må justeres.

Ciklosporin (Sandimmun®)

Administrasjonsformer:

Kapsel: Administreres to ganger i døgnet. Svelges hele med vann.

Mikstur: Mikstur og kapsel gis i samme dose (1 mg:1 mg).

Infusjonsvæske: Gi 1/3 (33 %) av den totale perorale døgndosen. Hele døgndosen anbefales gitt i én infusjon.

Ønsket medikamentkonsentrasjon for ciklosporin er 75-125 µg/L.

DIsse påvirker celler som er i rask deling (stort behov for puriner) og spesifikt T- og B-lymfocytter som er avhengige av de novo purinsyntese.

Mykofenolat: To ulike mykofenolat-legemidler kan brukes: mykofenolatmofetil (MMF, CellCept®) og mykofenolatnatrium (MPS, Myfortic®).

Mykofenolatdosen er avhengig av CNI-type:

Sammen med takrolimus: CellCept® 750 mg x 2 (Myfortic® 540 mg x 2)

Sammen med cyklosporin: CellCept® 1000 mg x 2 (Myfortic® 720 mg x 2)

Det bemerkes at disse medikamentene har forskjellige doseringer og er ikke helt like! Derfor må de stå med riktig navn i Metavision. Husk å låse medikamentet i Metavision!

Reduksjon av mykofenolat skal vurderes ved leukopeni (< 3,0) eller nøytropeni (< 1,0). Leukopeni kan blant annet forekomme ved CMV-sykdom eller samtidig bruk av Bactrim og/eller Valcyte.

Utfordringene med bruk av mykofenolat er knyttet til effekten på spesielt hurtigdelende celler i benmarg (benmargshemming) og på GI-traktus (diaré). Ca. 15-20 % av pasientene utvikler diaré uten at det er noen prinsipiell forskjell på de to medikamentene. Årsak til diaréen kan være utfordrende å diagnostisere riktig og behandle. Ofte leder det til dosejusteringer, som kan øke faren for avstøtning/grafttap.

Infusjonsvæske: I.v. dosering er lik peroral.

Blodkonsentrasjon: C0-prøver og AUC

Det vanligste er at man baserer serumkonsentrasjon av immunsuppressiva på enkeltmålinger, dvs. prøve tatt umiddelbart før dose, såkalt C0 (C-null). For mykofenolat har det vist seg vanskelig å finne en sterk korrelasjon mellom C0 og effekt/bivirkninger.

Et alternativ vil da være AUC (areal under kurven for plasmakonsentrasjon mot tid). Dette regnes som det beste uttrykk for eksponering, men er tungvint i praksis fordi man trenger mange målinger fordelt utover doseintervallet. Det tas blodprøver før medisinen gis (C0), ½ t og 2 t (C2) etter dosen. Utregning av AUC foregår i henhold til en dokumentert regresjonsligning. Det finnes en enkel kalkulator for dette.

Ved nyretransplantasjon:

• Mykofenolat-AUC (areal under plasmakonsentrasjon-tidskurven): 30−60 mg x t/L
• Mykofenolat−C0 (det vil si kun en måling; prøve tatt kort tid før neste dose):
  • =1,3 mg/L ved kombinasjon med ciklosporin
  • 1,9 mg/L ved kombinasjon med takrolimus

Prednisolon: Antiinflammatorisk og immunsuppressiv effekt. Vanlig vedlikeholdsdose 6 måneder etter tx er 5 mg x 1.

Mammalian Target of Rapamycin: mTOR-inhibitorene/proliferasjonshemmerne er ikke-nyretoksiske og ble primært utviklet som et alternativ for å erstatte de nyretoksiske CNI-ene. Sirolimus (Rapamune®) og everolimus (Certican®) har felles virknings­mekanisme og gir nedsatt celle­proliferasjon og hemmet aktivering av T- og B-celler.

Rapamycin-konsentrasjon 10-15 initialt; 6-12 etter 10-12 uker og 4-10 etter 6 md.

Azatioprin (Imurel®)

Brukes av de fleste pasienter transplantert før 1999, da oftest i kombinasjon med ciklosporin.

Transplanterte kvinner som ønsker å bli gravide, bytter fra mykofenolat til azatioprin da mykofenolat gir høy risiko for misdannelser hos barnet. Azatioprin blir da brukt i kombinasjon med takrolimus eller ciklosporin.

I.v.: Gi ⅓ (33 %) til ½ (50 %) av den perorale dosen fortynnet i 10 ml sterilt vann, som i.v. injeksjon over 1-2 minutter.

Medikamenkonsentrasjon 6-TGN: Terapeutisk område 3,5-5,0 µmol/L.