Lumbalt drenasjekateter

Disse pasientene følges primært opp av vakthavende HLK-kirurg 98113 og vakthavende thoraxanestesiolog 98179.

Redusere faren for ischemisk medulla spinalisskade ved thorakal og thorakoabdominal aortakirurgi

• Aneurismer i aorta descendens og thoracoabdominale aneurismer
• Stentgraft der mer enn 20 cm kritisk aortadel dekkes
• Tidligere aneurysmekrirugi inkl graft i abdominal aorta.
• Akutt forløp av tilstanden
• Postoperativ nevrologiske utfall

• Medulla perfunderes av et karnett med blodtilførsel fra subclavia karene via arteria spinalis anterior, fra segmentale intercostal og lumbalarterier og fra perifere grener av arteria iliaca interna (arteria hypogastrica) (3 soner).
• Karnettet fungerer som et kollateralnett med tilførsel fra de 3 sonene. 
• Graft og stentgraft i aorta okkluderer disse karene i varierende grad avhengig av anatomi, sykdom i karene og tidligere prosedyrer i kartreet.
• Perfusjonstrykket til medulla (MPP) er gitt som

MPP = MAP – ISP

der ISP er trykket i spinalkalaen og MAP er midlere aortatrykk.

Dette forutsetter at det ikke foreligger et trykkfall fra aorta til spinalnettet og sier ikke noe om hvor mye av minuttvolumet som når medulla etter okklusjon av tilførende kar. Disse forutsetningene kan være endret etter aortakirurgi. Det er imidlertid disse to parameterne vi kan monitorere og endre i behandlingen.

• Målsettingen er å holde MPP > 60 mmHg så lenge pasienten ikke har ischemi symptomer fra medulla

• Målverdien for ISP er like under 10 mmHg
• Målverdien for MAP er over 75 mmHg.

Dersom det oppstår symptomer på spinal iskemi, ønsker vi høyere MPP og målverdier for MAP og ICP individualiseres etter pasientens totale kliniske tilstand.

For enkelhet skyld benevnes ISP som ICP (intracerebraltrykk) og MPP som CPP (cerebralt perfusjonstrykk) på monitorene, da det er lagt inn benevnelser og kalkyler på dette fra tidligere.

For å unngå epidural eller intraspinal blødning (pasientene antikoaguleres i prosedyren):

• Seponere lavmolykylært heparin i høydose minst 24 timer eller lavdose minst 12 timer
• Seponere Klopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin eller Ticragrelol minst 7 døgn
• Seponere Abciximab 1 døgn
• Seponere Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran etexilate (Pradaxa), Apixaban (Eliquis) 2 døgn, 5 døgn ved nyresvikt.
• Platetall > 100 000/mm³
• INR < 1,3, normal APTT

For å hindre intrakraniell blødning eller heniering:

• Skal ikke legges dersom pasienten har symptomer på økt intrakranielt trykk.

• Bør legges 24 timer før operasjon som krever heparinisering. Meld pasienten på operasjonsprogramet dagen før karinngrepet for å få lagt kateteret.

• Våken pasient gir høyere sikkerhet

• Spesialakateter med 14G spesialnål finnes på nevrokrirugisk utstyrslager på operasjonsstuen
• Aseptisk innleggelse
• Nivå L3-L4 eller L4-L5
• Det stikkes i midtlinje eller paravertebralt til det er CSF-svar
• Dersom det kommer blod på kateteret: Utsett krirugi 24 timer om mulig. Utsett antikoagulasjon minst 60 minutter hvis akutt prosedyre.
• Kateteret introduceres 8-10 cm inn i spinalrommet og fikseres i hudnivå.
• Kateteret primes med pasientens spinalvæske

• Kateteret kobles til spesiell CSF-trykk transducer uten overtrykk med CSF-oppsamlingspose.   10-20 ml sprøyte med luer-lock kan kobles på transduceren med 3-veis-kran.
• Korrekt transducerhøye er i høyre atrienivå (samme som de hemodynamiske trykktransducerene)
• På scopet kalles ISP for ICP og MPP for CPP (som om vi skulle måle intracerebralt trykk og perfusjonstrykk)

• Transduceren skal normalt stå i måleposisjon. Den skal ikke stå åpen for drenasje. Dette kan gi overdrenasje med fare for intrakraniell blødning. Kontroller at det er en normalfysiologisk ISP-kurve på skjermen (puls- og respirasjonsvariasjon).

• Tapp 10 ml spinalvæske langsomt inntil x 2/timer så lenge ISP > 10 mmHg eller MPP (CPP på scopet) < 60 mmHg. Behandlende lege tar stilling til prioriteten mellom disse to. Ved lavt MPP kan det også være aktuelt å øke MAP.
• Ta kontakt med thoraxanestesiolog 98179 eller thoraxkirurg 98113 dersom det er vanskelig å holde målverdiene.

MERK: Ved nevrologiske symptomer fra bekken eller underekstremiteter, må ansvarlig lege vurdere behovet for MR medulla. Symptomer ved komprimerende blødning og iskemi kan være like.

LiquoGuard drenerer CSF når trykket (hvit kurve) er høyere enn P_SET (blå linje), og enheten ikke er i pausemodus.

Når LiquoGuard drenerer CSF, vil enheten som regel drenere i henhold til innstilt gjennomstrømningsmengde (justeres i displayet, se under).

Når trykket er utenfor alarmkorridoren (de røde linjene), vil enheten avgi et lydsignal og vise en alarm etter at alarmforsinkelsen har forløpt.

Så lenge LiquoGuard er i pausemodus (blinkende pausesymbol), måles og vises trykket, men CSF dreneres ikke. Man går tilbake til driftsmodus (aktiv drenasjemodus) ved å trykke på knappen med et pausesymbol (nederste høyre hjørne i displayet).

Slik settes LiquoGard opp:

• Start enheten (strømbryter på høyre side av enheten) og vent til LiquoGuard settes i drift.
• Plugg inn slangesettets støpsel i LiquoGuard (PCSF-konnektor på høyre side).
• Koble LiquoGuard-slangesettet med 3-veis-stoppekran til et fullt ventilert drenasjekateter.
• Fest sensorhuset på slangesettet til pasientens hud ved hjelp av EKG-elektroden (selvklebende) og kontroller riktig plassering (den selvklebende elektroden skal være høyreatriehøyde)
• Før slangesettet inn i LiquoGuard.
• Kontroller at enheten er i pausemodus.
• Åpne rotordekselet.
• Slangesettets to halvgjennomsiktige plastkonnektorer er pilformede. Tilsvarende piler er synlige på rotorhuset - > sett først inn slangekonnektoren.
• Åpne 3-veis-stoppekranen mellom slangesettet og drenasjekateteret, slik at CSF kan strømme gjennom slangesettet.
• Trykk på knappen «Turn rotor» i berøringsdisplayet. Slangesettet trekkes inn i pumpen og ventileres ved å suge ut CSF.
• Fortsett til slangesettet er matet helt inn i pumpen. Før den andre slangekonnektoren inn i pumpen. Lukk dekselet.
• Koble CSF-oppsamlingsposen til slangesettet ved hjelp av den blå 2-veis-stoppekranen og heng den på stativet ved å snu stativet.
• Kontroller at det ikke er synlige luftbobler i kateteret, stoppekranene eller slangesettet mellom pasienten og trykksensoren. Hvis du ser luft: åpne pumpedekselet, trykk på knappen «Turn rotor» og sug ut CSF for å skylle slangen. Hold øye med CSF-trykket.
• Juster innstillinger (CSF-trykk, alarmgrenser, Vset osv.)
• Trykk på pauseknappen for å starte drenasje (nederste høyre hjørne).
• Koble trykkabel fra LiquoGuard til scopet. Det kommer da opp en kalibreringsmeny på Liquogard. Velg 0 i trykk og utfør nullingsprosedyre på scopet. Navngi denne trykk-kanalen som ICP som da vil representere intraspinaltrykk og CPP vi representere medullært perfusjonstrykk.

Innstillinger

• Vset = Rotorhastighet = Gjennomstrømning. 25 ml/t er ofte tilstrekkelig.
• Pset = Innstilt trykk 10 mmHg. LiquoGuard opprettholder dette trykket ved å drenere ved behov.
• Pmax = Øvre alarmgrense for CSF-trykk. Øvre rød linje. F.eks. 20 mmHg. Trolig høyere når pasienten er i bevegelse.
• Pmin = Nedre alarmgrense for CSF-trykk. Nedre rød linje. F.eks. 5 mmHg. Trolig lavere når pasienten er i bevegelse.

Dersom alarmen varsler

• Konferer thoraxanestesiolog 98179 eller thoraxkirurg 98113 hvis det ikke er åpenbar årsak eller løsning på alarmen
• Alarmvinduene viser mulige alarmårsaker og korrigerende tiltak.
• Still inn alarmpausetid i alarmvinduet for å stanse alarmaktivering.
• Juster eventuelt alarminnstillingene for å hindre at alarmen varsler unødig (menyen Alarm/General).
• Dersom pulsalarmen varsler: Undersøk om kateteret er tilstoppet, frakoblet osv. Skru eventuelt alarmen av dersom årsaken ikke kan identifiseres (menyen Alarm/Pulsation).
• Dersom strømningsalarmen varsler: For mye eller for lite CSF dreneres. Se etter mulige problemer og vurder årsaken til den store gjennomstrømningsmengden, f.eks. ICH, hevelse osv. Strømningsalarmen kan skrus av i menyen Alarm/Flow.

Sette drenasje i pausemodus

• Trykk på pauseknappen, f.eks. hvis du skal flytte på pasienten i sengen. Drenasje er nå deaktivert. Trykket vil fortsatt bli overvåket. Drenasje kan når som helst gjenopptas ved å trykke på pauseknappen.

Endre eller koble fra slangesettet, skru av enheten

• Sett LiquoGuard i pausemodus.
• Steng alle stoppekraner og koble slangesettet fra kateteret.
• Åpne rotordekselet. Skru løs den første slangekonnektoren.
• Trykk på knappen «Turn rotor». Vent til slangen er helt fri.
• Skru løs den andre slangekonnektoren.
• Sett inn nytt slangesett (se over) eller sett inn igjen samme slangesett innen maks tre timer, eller skru av enheten dersom pasienten ikke skal kobles til på nytt.

• Pasientene observeres tett med henblikk på utvikling av nevrologiske utfall
  • Kontroll av motorikk og sensorikk hver time første 6 timer etter operasjon, deretter individualisert i forhold til risikoprofil.

• Dersom det ikke oppstår komplikasjoner, beholdes kateteret i 48 timer (kan bruke de neste 24 på å fjerne det – dagtid og observasjon prioriteres).
• Behold kateteret inntil 7 døgn dersom iskemi symtomer oppstår. Pasienten må da ligge på egnet overvåkningsavdeling.
• Ved blodig spinalvæske: MR cerebrum kan være aktuelt (broveneblødning på grunn av overdreven drenasje er den vanligste nevrologiske komplikasjonen til bruk av spinalt drenasjekateter)
• Innstikkstedet observeres daglig, og bandasje byttes hvert 4. døgn.

• Platetall > 100 000/mm³
• INR < 1,3, normal APTT
• 2-4 timer etter siste heparindose, utsett heparin 1 time til etter kateteret er fjernet
• Ligge flatt 4 timer etter fjerning for å unngå spinalvæskelekkasje. Sjekke innstikkstedet etter 4 timer for å se etter slik lekkasje.
• Ved spinal hodepine følges prosedyre PR19672

Torvind Næsheim       18.05.17

Truls Myrmel               23.06.17