Blødningsforstyrrelser

Utredning og diagnostikk avhenger av klinisk blødningstendens og terapeutisk konsekvens i forhold til planlagt inngrep og hastegrad.

Plasma kan brukes ved alle typer koagulasjonsfaktormangel. 10 mL/kg øker alle faktorer med 10-15 %.

Marevaniserte pas. med intrakranielle eller livstruende blødninger kan få protrombinkomplekskonsentrat* (bestilles fra blodbanken). Dosering: 30-50 IE/kg iv., anbefalt hastighet er 1-3 mL/min. Effekten oppnås etter 5-10 min og varer i 6-8 timer. Kontroller INR 10 min etter avsluttet injeksjon.

*Octaplex er et protrombinkompleks med faktor II, VII, VIII og X samt protein C og S.

Økt forbruk av blodplater, koagulasjonsfaktorer/–inhibitorer med økt blødnings-tendens og trombosering av store kar.

Diagnostikk: trombocytopeni, fibrinogen < 1,0 g/L, pos. fibrinmonomertest og D-dimer > 0,5 mg/L. Cephotest kan være forlenget og INR økt. TEG/ROTEM (prøve til blodbanken)

Beh.: avh. av klinikk gis heparin, antitrombinkonsentrat, koagulasjonsfaktorer, blodplater eller fibrinolysehemmer.

Ses ved større blødninger, sepsis, ortopedisk protesekirurgi og gynekologiske tilstander.

Beh: Traneksamsyre 10 mg/kg x 2-3 iv., ev. bolus 1-2 g iv. og deretter infusjon med 2-10 mg/kg/time. Max 100mg/kg.

Diagnostikk: cephotest (norm. 23 – 37 sek).

Beh.: 1 mg protaminsulfat langsomt iv. nøytraliserer 100 IE standardheparin (gi ev. 0,5 mg pr. 100 IE hvis det er gått mer enn 30 min etter siste heparininjeksjon).

Elektiv kirurgi til disse pas. er sentralisert til RH som har hematologisk døgn-vakt. Faktornivå < 1 % er alvorlig, 1 – 5 % moderat og > 5 % mild hemofili.

Hos ikke transportable pas. er målet å heve faktornivået til 30 – 40 % før mindre kirurgi og til 70 – 80 % ved stor kirurgi og livstruende blødning.

Diagnostikk: mål aktuell faktor før tilførsel og 15 – 30 min etter faktor er gitt.

Beh.: alvorlig hemofili og chirurgia major/store traumer: Faktor VIII eller faktor IX-konsentrat 50 – 70 IE/kg x 3 iv. Mild til moderat hemofili B og von Wille-brands sykdom (ikke type II B) ved chirurgia minor: desmopressin 0,3 µg/kg sc. eller fortynnet i 100 mL NaCl og gitt iv. over 10 -20min (kan gjentas x 1 – 2 med 6 til 12 timers mellomrom). Rekombinant aktivert faktor VII kan gis ved F VII-, VIII- og IX-mangel. Dosering: 60 – 120 µg/kg gitt over 2 – 5 min. Kan også vurderes til pas. med fortsatt diffus, livstruende blødning på tross av massive transfusjoner. Konferer med blodbanken vedrørende aktuelle faktorer.

Aktuelle koagulasjonsfaktorpreparater som finnes i blodbanken: Riastap(FI; fibrinogen), PCC (F II , F VII, FVIII , FX), Hematate (FVIII), Octanine (FIX) .

Novoseven ( aFVII ikke lenger på lager i blodbanken , kan fåes på apoteket )

Diagnostikk: Anti-FXa-aktivitet (øh-analyse om nødvendig). Maks. verdi 3 – 4 timer etter siste injeksjon. Normalområde: 0,5 – 1 IE/mL.

Behandling: 50 mg protaminsulfat iv. over 10 min hver 2.-4. time, maks. 0,5 g ved massiv overdose-ring. 1 mg protaminsulfat nøytraliserer anti-FXa-aktiviteten av 50 IE dalteparin.

Diagnostikk: 30 – 50 x 10⁹/L normalt fungerende trombocytter er nødvendig for adekvat hemostase.

Behandling: 2 – 5 enheter trombocyttkonsentrat á 300 mL vil reetablere adekvat hemostase hos en person på 70 kg ved klinisk blødnings-tendens (1 mL trombocyttkonsentrat/kg kroppsvekt øker trombocyttallet med ca. 10 x 10⁹/L). Kaldlagrede plater ved større blødninger(snart tilgjengelig i blodbanken). Halveringstiden er 8 timer.

Diagnostikk: INR > 4,8 betyr alvorlig blødningsfare.

Beh.: målet er INR < 2,1. Gi 5 – 8 mL/kg plasma over 1 – 2 timer før øh-kirurgi. Ktr. INR 30 min etter avsluttet infusjon. Pas. som bruker warfarin pga. atrieflimmer eller har spontant forhøyet INR av medisinske årsaker, gis 5 – 10 mg vitamin-K₁ iv. over minst 5 min før elektiv kirurgi. Mål INR etter 3 – 6 timer. Dosen kan gjentas, maks. døgndose er 40 mg. Ønskes rask reversering av INR uten volumbelastning gis PPC , dosering30-50 IE/kg iv. Ktr. INR.

Pasienter med mekanisk hjerteventil skal ikke ha vitamin-K₁ (se prosedyre Hjerteklaffsykdommer/-proteser).

Dobbelt platehemming gies ved coronare og cerebrale stenter og er vanligvis ASA pluss plavix eller Brilique. Hvis < 6mnd siden coronarstent konferer med cardiolog før seponering av DAPT preopr. Plavix seponeres vanligvis 5 dager, og Brilique 3 dager før kirurgi (5 dager før spinal/epidural se egen rutine). Ved ø.hj. kirurgi bør det hvis mulig gå 24 t fra siste dosen Brilique/Plavix.

Hvis kirurgi og DAPT måles platefunksjonen preoperativt med multiplate (blodbanken).

Peroperativt gies cyclocapron bolus 10mg/kg og infusjon 2-15 mg/kg/time. Max dose 100mg/kg. Octastim 0,03µg/kg kan være aktuelt. Trombocytt transfusjon hvis pasienten har uttalt koagulopati peroperativt, må ofte gi minst 2 poser . Kaldlagrete blodplater vil snart være tilgjengelig. Kontroll multiplate.

Peroral antikoagulasjon med hemming av koagulasjonsfaktorer, per idag hemming av FIIa og FXa.

Det finnes idag kun antidot mot dabigatran (Pradaxa) , FIIa-hemmer. Hvis alvorlig/livstruende blødning gi antidot Idarucizumab (Praxbind) som doseres 2,5-5mg iv , kan evnt gjentaes. Ved akutt peroperativ nyresvikt kan vanlig dosering av Pradaxa gi alvorlige blødninger. Ingen antidot mot andre NOAC.

Monitorering: APTT , anti-FXa , TT , evnt TEG.

Behandling: Tranexamsyre: bolus 10 mg/kg og infusjon 2-15 mg/kg/t. Octastim 0,03µg/kg i 100 ml NaCl 0,9% kan vurderes. PCC (Octaplex / FEIBA) 30-50 IE/kg hvis alvorlig blødning. Vurder ventrikkelskylling og aktiv kull hvis < 12timer siden sist po dose.

Se Blødning - alvorlig.