Vankomycin, P

Vankomycin er et glykopeptidantibiotikum som virker ved å hemme celleveggsyntesen til bakteriene på et tidligere stadium enn betalaktamantibiotika. Vankomycin er et viktig reservemiddel ved alvorlige infeksjoner med grampositive bakterier som er resistente mot andre antibiotika (f.eks. meticillinresistente gule og hvite stafylokokker, MRSA og MRSE).

Vankomycin utøver tidsavhengig bakteriedrap og effekten er avhengig av forholdet mellom arealet under konsentrasjonskurven (areal under the concentration curve, AUC) og bakteriens MIC-verdi (minimum inhibitory concentration value). I klinisk praksis benyttes bunnkonsentrasjoner som et mål for hvorvidt man oppnår tilstrekkelige konsentrasjonsnivåer (se veiledende terapeutisk område).

Bivirkninger

Vankomycins nefro- og ototoksisitet ved vanlige terapeutiske doser er omstridt. Høy dosering og samtidig behandling med andre nefro- og ototoksiske legemidler (f.eks. aminoglykosider, kolistin, amfotericin B, ciklosporin, cisplatinholdige cytostatika, NSAIDs, ACE-hemmere, A2-blokkere og potente diuretika), øker risikoen for slike bivirkninger. For rask infusjon kan utløse histaminfrigjøring med utslett, såkalt "red man syndrome". Anafylaksi kan forekomme.

Farmakokinetikk

Vankomycin har lav biotilgjengelighet per os og må derfor administreres parenteralt ved behandling av infeksjoner utenom GI-tractus. Utskilles hovedsakelig uforandret via nyrer. Halveringstid er mellom 4–6 timer hos pasienter med normal nyrefunksjon og signifikant forlenget ved nyresvikt. Doseintervallet tilpasses nyrefunksjonen. Doser beregnes ut fra kroppsvekt. Alvorlig syke pasienter kan ha behov for en metningsdose for å komme raskt opp i terapeutisk nivå. Forandringer i væskevolum, proteinbinding og clearance hos alvorlig syke kan medføre behov for hyppig prøvetaking med påfølgende dosevurdering. Pasienter med økt renal clearance (typisk unge, tidligere friske traumepasienter) kan ha økt utskillelse av vankomycin og behov for svært høye doser.

Farmakokinetisk variasjon gjør at samme dose vankomycin ikke gir samme konsentrasjonsnivå hos ulike pasienter eller gjennom et alvorlig sykdomsforløp. For å oppnå ønsket nivå kan konsentrasjonsmåling benyttes som hjelpemiddel til individuelt tilpasset dosering.

Serumkonsentrasjonsmåling av vankomycin er særlig indisert ved:

• behandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon og nyreerstattende behandling
• ved samtidig bruk av andre nefro- og ototoksiske legemidler
• behandling med høye doser
• behandling av alvorlig syke pasienter (se avsnitt om Farmakokinetikk under bakgrunn)
• behandling av pasienter med overvekt

Mange sykehus har konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin som en døgnkontinuerlig tjeneste. Hvis det tar tid før resultatet av serumkonsentrasjonsanalysen foreligger vil man som oftest gi neste dose som planlagt før man får svaret, for å unngå at konsentrasjonsnivået hos pasienten faller for lavt. I visse situasjoner, som ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, kan det vurderes å holde tilbake neste dose til man har resultatet og får vurdert behovet for justering av doseregimet.

Pasientforberedelse

Analysen krever ingen spesielle pasientforberedelser, men tilpassing av tidspunkt for prøvetaking til tidspunkt for legemiddelinntak er viktig for fortolkning.

Prøvetaking

Prøvetakingstidspunkt

Terapiområdet viser til bunnkonsentrasjoner, det vil si nivået i en prøve tatt rett før neste dose. I sjeldnere tilfeller måles også toppkonsentrasjoner (se spesiallitteratur). Første prøve tas vanligvis rett før fjerde dose hos pasienter med normal nyrefunksjon, men i visse tilfeller er det behov for å starte monitorering tidligere. Videre prøvetakingshyppighet avgjøres av pasientens tilstand. Hos pasienter med normal, stabil nyrefunksjon anbefales målinger en til to ganger per uke, men ved redusert nyrefunksjon, samtidig bruk av nefrotoksiske legemidler eller alvorlig sykdom følges konsentrasjonsnivået ofte tettere.

Prøvemateriale

Serumrør uten gel.

Nasjonale retningslinjer anbefaler bunnkonsentrasjon på 15–20 mg/L. Studier av Staphylococcus aureus etter lavgradig eksponering for vankomycin tyder på at bunnkonsentrasjoner under 10 mg/L kan bidra til resistensutvikling.

Effektivitetsparameter for vankomycin er AUC/MIC, men i klinisk praksis benyttes bunnkonsentrasjoner (trough-verdier) som mål for hvorvidt man oppnår tilstrekkelige konsentrasjonsnivåer.

Ved bunnkonsentrasjoner utenfor det veiledende terapiområdet må man kontrollere at pasienten har fått vankomycin som forskrevet og at prøven er tatt på riktig tidspunkt relatert til inntak før man vurderer dosejustering.

Hvis bunnkonsentrasjonen er reelt for lav eller for høy, bør videre dosering tilpasses pasientens klinikk for å redusere muligheten for henholdsvis terapisvikt og toksisitet.