• Medikamentell behandling med metotreksat (Methotrexate®) kan vurderes hos hemodynamisk stabile pasienter uten tegn til ruptur, uten hjerteaktivitet hos fosteret, med s-hCG verdi < 3000-5000 IU/l og uten kontraindikasjoner mot metotreksat (Methotrexate®) (I).
• Laparoskopi anbefales ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet (I).
• Salpingektomi anbefales når kontralaterale tube fremstår normal og uskadet (I).
• Salpingotomi foreslås ved kontralateral tubepatologi (II).

En ektopisk graviditet er et svangerskap der det befruktede egget fester- og utvikler seg utenfor livmorhulen.

De fleste (96 %) ektopiske graviditeter er lokalisert i tuben dersom tubehjørnet/interstitiell del av tuben medregnes, men graviditetene kan også forekomme i cervix, ovariet, intraabdominalt eller i arrvev etter tidligere operasjon på uterus (eks. i arr etter keisersnitt)1. Symptomene oppstår oftest i graviditetsuke 6-8, men kan forekomme både før og etter2. I sjeldne tilfeller oppstår en heterotop graviditet (både intra- og ekstrauterin graviditet) etter spontan befruktning (1:30 000)2, men etter infertilitetsbehandling er forekomsten betydelig vanligere (1 %)2.

Patogenesen er ikke fullstendig kartlagt, men har tett sammenheng med skade på egglederne. Forskning viser at ektopiske graviditeter oppstår som følge av en kombinasjon av nedsatt tubemotilitet og endringer i egglederens miljø som tillater for tidlig (mens fortsatt i tuben) implantasjon av egget3.

• Tidligere ektopisk graviditet (gjentagelsesrisiko 10 %).
• Skade på egglederne (tidligere kirurgi, endometriose etc.).
• Tidligere infeksjoner i bekkenet.
• Røyking.
• Økende alder.
• Kjent infertilitet.
• Pågående infertilitetsbehandling.

NB

• 50 % av kvinnene som får diagnosen ektopisk graviditet har ingen kjente risikofaktorer4.
• Ektopisk graviditet ses oftere hos kvinner med inneliggende IUD (både kobber- og hormonspiral) sammenliknet med kvinner som benytter annen form for prevensjon, men gir i seg selv ingen økt risiko. Kvinner med IUD har tvert imot lavere risiko for ektopisk graviditet enn kvinner som ikke benytter noen form for prevensjon1.

Se ref. nr. 1.

• Magesmerter, alt fra lett ømhet til kraftige smerter, ofte sideovervekt.
• Amenoré (vanligst 6-8 uker).
• Vaginalblødning.
• Skuldersmerter eller avføringstrang kan være tegn på rumpert ektopisk graviditet med blod i buken.

Se ref. nr. 5.

• Klinisk undersøkelse
  • Abdominal trykk og slippømhet, ofte ensidig.
  • Uterus forstørret, ofte med palpabel øm oppfylling over det ene adnexet.
  • Ruggeømhet kan forekomme, men er ikke et vanlig funn ved ektopisk graviditet.
• U-hCG (evt. S-hCG dersom tvil om diagnosen).
• Ultralyd, fortrinnsvis transvaginal UL (TVUL). Fastslå lokalisasjon og vitalitet av graviditeten.
  • Inhomogen, eller non-cystisk adnex masse er vanligste funn, opptil 50-60 % av tilfellene5.
  • Intrauterin "Pseudogestasjonssekk", kan ses hos opptil 20 %5.
  • "Smultringtegn" i abdomen, kan ses hos opptil 70 %5.
  • Væske og koagler i fri bukhule (hemoperitoneum) uten tegn til intrauterin graviditet.

En vital intrauterin graviditet bør kunne ses med TVUL fra 5-6 ukers amenoré. Ikke synlig gestasjonssekk og S-hCG > 2000 IU/l taler for ektopisk graviditet. Dersom TVUL ikke kan avsløre graviditetens utgangspunkt og kvinnen er klinisk stabil, kan S-hCG og TVUL gjentas hver 48 timer til diagnosen kan fastslås. En langsom S-hCG stigning kan tyde på ektopisk lokalisering da serum verdien av hCG ofte fordobles på 2 dager inntil 7. svangerskapsuke ved intrauterine graviditeter. NB: 1/3 av alle ektopiske graviditeter vil ha normal S-hCG utvikling.

Hos kvinner under utredning for mulig ektopisk graviditet med lite symptomer, bør terskelverdien av S-HCG før intervensjon (kirurgisk eller medikamentell) være så høy som 3500 IU/l for å unngå feilaktig behandling av en ønsket intrauterin graviditet1. Et flerlingesvangerskap kan ha høyere serumverdier av hCG enn enlinger.

Ekspektans

Kan vurderes hos asymptomatisk pasient med lav S-hCG (< 1500 IU/l) eller fallende verdier567.

Medikamentell vs. Kirurgisk behandling

Hos hemodynamisk stabile kvinner med ikke-rumpert ektopisk graviditet i eggleder er begge trygge behandlingsvalg1. Valg av behandling bør gjøres i samråd med kvinnen etter informasjon om fordeler og ulemper for de to metodene. Kirurgisk behandling er nødvendig hvis kvinnen har kontraindikasjoner til metotreksat behandling, se lengre ned i kapittelet. Kirurgi bør også vurderes ved mislykket medikamentell behandling eller dersom kvinnen samtidig ønsker sterilisering eller fjerning av hydrosalpinx før IVF- behandling. Det er viktig at avdelingen har et etablert opplegg for oppfølging av S-HCG utviklingen dersom man velger medikamentell behandling. Det som finnes av begrenset dokumentasjon tilsier at risiko for misdannelser og tidlige spontanaborter ikke er økt hos de som raskt blir gravide etter metotreksatbehandling, men da metotreksat har en teratogen effekt og kan detekteres i serum opp til 12 uker etter lavdosebehandling anbefales det å avvente ny graviditet i 3 måneder etter slik behandling1.

Medikamentell behandling

Fordeler

• En enkeltdose metotreksat (Methotrexate®) er kostnadseffektiv, har samme gjentagelsesrisiko og fertilitetsutkomme som tubotomi, og færre fysiske begrensinger sammenliknet med operativ behandling8910.
• Hos kvinner med kjent redusert fertilitet har medisinsk behandling bedre fertilitetsutkomme enn ved salpingektomi11.

Forhåndsregler/ulemper

• Risiko for ruptur av graviditeten og lengre oppfølgingstid.
• Lavere suksessrate dersom påvist foster og/eller hjerteaksjon.
• Samleie, alkohol, NSAID bør unngås inntil normale S-hCG verdier.
• Graviditet bør unngås de første 3 måneder etter behandling5.
• Ved S-hCG nivå over 5000 IU/l anbefales kirurgisk behandling (III)112.

Vi foreslår at metotreksatbehandling er førstevalg for cervikale graviditeter uavhengig av S-HCG nivå på grunn av betydelig risiko for blødning og hysterektomi ved kirurgisk behandling13. Også ved tubehjørnegraviditeter/interstitielle ektopiske graviditeter kan metotreksatbehandling forsøkes ved høyere s-HCG verdier. Tubehjørnegraviditeter er ektopiske graviditeter som implanteres i den interstitielle delen av tuben og bør etter den nylig publiserte terminologirapporten fra ESHRE ikke lengre kalles kornuale men interstitielle14.

Gode kandidater for metotreksat behandling

• Sikker tubar graviditet eller ektopisk graviditet med ukjent lokalisasjon.
• Hemodynamisk stabile.
• Lavt S-hCG, mellom 1500 IU/L og 5000 IU/L12.
• Ekstrauterin graviditet < 4 cm2.
• Fravær av hjerteaksjon på TVUL.
• Utelukket intrauterin graviditet.
• Ingen kjente kontraindikasjoner for metotreksat (se egen tabell/boks).
• Nivå av S-hCG er viktigste faktor for vellykket medikamentell behandling, og suksessrate er 96 % ved S-hCG < 5000 IU/l.

Fremgangsmåte

• Før behandlingsstart skal følgende prøver tas:
  
  • S-hCG.
  • Rhesus.
  • Hematologiske status (Hemoglobin, leukocytter, trombocytter).
  • Leverfunksjonsprøver (ALAT, Albumin, INR).
  • Nyrefunksjonsprøver (kreatinin, urinstoff, Na, K).
• Blodprøvene tas for å utelukke ikke-erkjent sykdom (j.fr. tabell over).
• Rh(D) Immunoglobulin (”Rhesusprofylakse”) skal gis til Rhesus negative kvinner.

Singel-dose regime foreslås til de fleste kvinner med tubar graviditet.

To-dose regime kan være hensiktsmessig når S-hCG er >3000 eller adnex-massen er >2 cm. Flerdose regime anbefales ved tubehjørne/interstitiell- eller cervical graviditet.

*Kroppsoverflate kan finnes med Mosteller’s formel

To-dose regime har litt høyere suksessrate og kortere oppfølgingstid enn singel-dose, men er forbundet med flere bivirkninger enn singel-dose behandling15.

Metotreksat (Methotrexate®) kan også administreres direkte i det patologiske svangerskapet. Dette gir ingen økt behandlingseffekt sammenliknet med intramuskulær behandling8. Kan vurderes ved atypiske lokalisasjoner, som intramurale ektopiske graviditeter (caesarean scar ectopic).

Komplikasjoner som kan oppstå ved metotreksat behandling

Metotreksat er en folinsyreantagonist som blokkerer DNA-syntesen og celledeling.

• Observerte bivirkninger er kvalme og oppkast, diaré, gastritt, unormale leververdier, stomatitt, og beinmargssuppresjon. Økende abdominalsmerter oppstår hos mange på dag 2-3 under medikamentell behandling.
• Tegn på behandlingssvikt eller tuberuptur.
• Betydelig økende abdominalsmerte.
• Hemodynamisk ustabil pasient.

Kirurgisk behandling

Laparoskopi bør anvendes ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet ved en hemodynamisk stabil pasient. Laparotomi kan anvendes ved en ikke-etablert laparoskopisk teknikk eller ved en ustabil hemodynamisk pasient.

Kirurgisk behandling - salpingotomi eller salpingektomi

Dersom den kontralaterale tuben er uten patologi, bør salpingektomi foretrekkes fremfor salpingotomi5. Hos kvinner med kjent redusert fertilitet (tidligere ex.u., ødelagt kontralateral tube, tidligere abdominal kirurgi eller tidligere PID), bør salpingotomi vurderes. Ulempen med salpingotomi er risiko for persisterende trofoblastvev og behov for S-hCG oppfølging samt en høyere risiko for gjentatt ektopisk graviditet på samme side1617. Ved manglende fall i S-hCG er det en risiko for at de vil trenge ytterligere behandling i form av systemisk metotreksat eller salpingektomi5.

Atypiske lokalisasjoner

• Cervikale ektopiske graviditeter har stor blødningsrisiko ved revisio og bør i størst mulig grad unngås da det er forbundet med høy blødningsrisiko som kan nødvendiggjøre hysterektomi eller embolisering av arteria uterina. Det foreslås i stedet å behandle cervical graviditet med metotreksat hvor suksessraten for å bevare uterus er opptil 91 % (II).
• Intramurale ektopiske graviditeter i arrvev etter kirurgi (eks. caesarean scar ectopic) er forbundet med høy morbiditet og mortalitet. Det foreligger lite evidens for anbefalinger av behandling. Her må det gjøres individuelle vurderinger. Både laparoskopisk reseksjon med re-suturering (med eller uten metotreksat forbehandling), metotreksat behandling intramuskulært eller ved direkte transvaginalt ultralydveiledet injeksjon evt. ekspektans hos utvalgte pasienter kan forsøkes. Det lille som finnes av evidens per i dag derimot støtter kirurgisk- fremfor medisinsk tilnærming5.
• Tube-hjørne graviditet foreslås behandlet kirurgisk ved laparoskopisk teknikk. Hvor mye av tubehjørnet som behøves fjernet vil avhenge av graviditetens størrelse. Alt fra kornuotomi med noen få kryss suturer til full kilereseksjon av tubehjørnet med den intramurale/interstitielle delen av tuben. Reseksjonen lukkes så i ett eller to lag med resorberbare suturer. Det er anbefalt at ipsilateral tube fjernes i samme seanse. Fortynnet vasopressin (se boks) kan vurderes innsprøytet nedenfor graviditeten for å redusere peroperativ blødning. Ved store kilereseksjoner bør pasienten forløses med sectio ved eventuelle senere graviditeter selv om risiko for senere uterusruptur er liten18.

• Ovarial graviditet: Kirurgi anbefales dersom laparoskopi var nødvendig for fastsettelse av diagnose. Metotreksat kan anvendes dersom kirurgi er vurdert som høy risiko eller ved persisterende trofoblastvev (III)5.
• Heterotop graviditet: Metotreksat kan kun anvendes hos hemodynamisk stabile kvinner som ikke ønsker svangerskapet. Kirurgisk fjerning av svangerskapet anbefales hos hemodynamisk ustabile kvinner, men kan også anvendes hos hemodynamisk stabile kvinner5.

• O00.0 Ektopisk graviditet i bukhule.
• O00.1 Ektopisk graviditet i eggleder.
• O00.2 Ektopisk graviditet i eggstokk.
• O00.8 Andre spesifiserte ektopiske graviditeter (cervikale, kornuale, intraligamentære, intramurale (caesarean scar ectopic)).