Uro, aggresjon og utagering

Atferdsmessige uttrykk for uro/agitasjon er økt aktivitetsnivå, rastløshet, anspenthet og nervøsitet. Uro/agitasjon beskriver en tilstand der den psykomotoriske aktiviteten er formålsløs eller uhensiktsmessig. Aggressiv atferd vil si å påføre et annet individ (eller gjenstander) fysisk eller psykisk smerte, skade eller krenkelse. Begrepet vold brukes for å beskrive den alvorligste delen av dette spekteret.

Årsaken til aggressiv og utagerende atferd kan være sammensatt og varierende, og behøver ikke være relatert til en psykiatrisk tilstand eller diagnose.

Aggresjonsproblematikk kan bla. forekomme hos pasienter med angstlidelser, affektive tilstander, personlighetsproblematikk, demens/kognitiv svikt, psykosetilstander, utviklingsforstyrrelser og psykisk utviklingshemming. Videre kan det ses ved somatiske tilstander som f. eks. delirium (alkohol, abstinens, infeksjon), cerebrale hendelser og hodeskader.

• Vurder graden av aggresjon, uro og irritabilitet under samtale og observasjon av pasienten.
• Innhent opplysninger fra personalet dersom institusjon og ev. komparentopplysninger.
• Orienter deg i journal for informasjon om tidligere vold, tvangsbruk og for hva som har fungert tidligere.
• Somatisk undersøkelse for å utelukke somatisk årsak. Vurder behov for cerebral billeddiagnostikk og andre typer somatiske undersøkelser. Konferer med lege ved somatisk sykehus ved tvil og usikkerhet.
• Urinscreening for rusmidler/medikamenter kan være aktuelt.
• Vær spesielt observant ved nyoppståtte forandringer i atferd eller symptombilde.
• For vurdering av pasientens tilstand og risiko for voldshandlinger er det flere metodiske tilnærminger som kan benyttes (her nevnes noen):
  • Skjema for oversikt over forvarsel til aggressiv atferd (SOFA): For kartlegging av autonome/nevrologiske, motoriske, intrapsykiske, interaktive og andre forvarsler til aggressiv atferd.
  • Registreringsskjema for aggressiv atferd (REFA): Gir oversikt over situasjonen som gikk forut for den aggressive atferden, og kartlegger fysisk kontakt, grensesetting, kommunikasjonsproblem, omstillinger, personer, risikokontakt, stoff og tilleggsområder. Alle med underkategorier.
  • Brøset voldsskala (BVC): Registrerer endring i atferd med risiko for utagering.
  • Voldsrisiko sjekkliste -10 (V-RISK-10): Gir en samlet vurdering basert på klinisk skjønn.
  • Historical clinical risk -20 (HCR-20): Er et internasjonalt screeningverktøy for risikovurdering av farlighet.

Opptre rolig, men tydelig og ta kontroll over situasjonen med hovedfokus på sikkerhet. Forslag til sikkerhetstiltak:

• Vær kjent med sikkerhetshåndtering i avdelingen. Kommuniser med personalet, ha en plan for hvordan håndtere sikkerhetsutfordringer som kan oppstå i samtale.
• Miljøterapeutiske tiltak er viktig, se Miljøterapi ved uro, aggresjon og utagering.
• Trygge rammer for samtale (egnet sted, nok personal tilstede, bruke alarm, ikke løse gjenstander, holde avstand, ha utvei).
• Medisinering: For å trygge eller dempe pasienten (se under).
• Bruk av tvangsmidler kan være nødvendig: Dette er en spesialistoppgave og det må fattes vedtak. Kontakt derfor spesialist. Se for øvrig Juridiske forhold og Miljøterapi ved bruk av tvang og tvangsmidler.
• Husk at aggresjon og utagering kan oppstå brått og uventet, og eskalere raskt.

Medikamentell behandling

Nedenfor vises forslag til medisinering. Injeksjonsbehandling og bruk av lorazepam (Temesta®) vil kun være aktuelt under innleggelse i sykehusavdeling. Ha in mente hva som kan være årsaken til uro, aggressjon ved valg av medikament. Sjekk om pasienten tidligere har hatt medikamentell behandling av uro og velg preparat som har virket tidligere. Ved bruk av medikamenter som tvangsmiddel er dette en spesialistoppgave der det må fattes vedtak.

Per oral behandling

• Dette tilbys alltid før injeksjon om mulig.
• Dersom pasienten allerede bruker et antipsykotisk medikament, vurder doseøkning eller legg til beroligende medikasjon som for eksempel tbl. oxazepam (Sobril®) 10–25 mg inntil x 3–4 p.o., tbl. Diazepam (Vival ®) 5–10 mg inntil x 4 p.o.

Eksempler på peroral antipsykotika dersom pasienten er umedisinert: Tbl. olanzapin (Zyprexa®) 10–20 mg p.o. Tbl. Haloperidol (Haldol®) 2–10 mg p.o. Injeksjonsbehandling.

Inj.væske olanzapin (Zyprexa®) 10 mg i. m., inj.væske arpiprazol (Abilify®) 9,75 mg (1,3 ml) i.m. eller inj.væske haloperidol (Haldol®) 5–10 mg i. m. Dosen haloperidol kan gjentas etter 2 timer, maks døgndose 20 mg. OBS ekstrapyramidale bivirkninger.

Inj.væske zuklopentiksol (Cisordinol-Acutard®) 50–150 mg i.m. (maks 400 mg over 2 uker) kan bli aktuelt hos pasienter der annen injeksjonsbehandling ikke har hatt tilfredsstillende effekt og det er forventet at uroen vil vare.

Ved behov for sederende effekt kan det vurderes bruk av inj.væske diazepam (Stesolid®) 10 mg i.m. Dette kan gjentas flere ganger i døgnet. Alternativt lorazepam (Temesta®) 2 mg i.m. Dette kan gjentas hver halve time inntil effekt. Maks. 10 mg pr. døgn. NB Lorazepam brukes kun i sykehus.

Dersom det foreligger mindre grad av uro eller angst, kan andre tiltak og medisiner være aktuelle. Se Angst.

Ved skade på pasient, personal eller andre skal vaktlege kontaktes og vurdere behov for videre tiltak. Ved mistanke om smitte, se aktuell prosedyre ved eget sykehus. Kontakt somatisk sykehus ved usikkerhet rundt somatiske skader. Debrifing etter vold og utagering kan være nyttig og nødvendig. Vær obs på etterreaksjoner på hendelser, og sørg for at alle involverte har noen de kan kontakte ved behov. Ved behov skal nærmeste leder informeres for å kunne iverksette nødvendige tiltak. Anmeldelse til politi kan i enkelte tilfeller være aktuelt.