Steinkirurgi - indikasjon for ulike behandlinger

Steinsykdom i øvre urinveier er vanlig. I Norge er prevalensen ca 10% for menn og 5% for kvinner. Retrograd ureterorenoskopi (URS), perkutan nefrolithotripsi (PCN) og ekstrakorporal sjokkbølgebehandling (ESWL) brukes alle i behandling av nyrestein. Metodene har ulike fordeler og ulemper som må tas i betraktning ved valg av teknikk. Samtidig er det delvis overlappende indikasjoner for de ulike metodene. Under følger indikasjoner for de ulike behandlingene. Valg av behandlingsmetode må likevel tilpasses den enkelte pasient.

• Steindannere med restkonkrementer som ikke skal behandles bør kontrolleres med CT etter 1-3 år
• Asymptomatiske nyrebekkenkonkrementer som en forventer passerer spontant (< 5 mm)
• Konkrementer i nedre calyx under 1-1,5 cm
• Eldre komorbide pasienter med ikke obstruerende konkrementer
• Ikke alle pasienter trenger å settes opp til kontroll-CT. Hos mange vil det være tilstrekkelig å avslutte oppfølging og gjøre videre undersøkelser dersom pasienten skulle utvikle symptomer

• Som generell regel skal alle konkrementer som utgjør en fare for nyrefunksjonen behandles, eller når symptomene er uakseptable for pasienten
• Ureterstein som ikke er passert spontant ved CT kontroll etter 4 uker
• Obstruerende konkrementer
• Symptomatiske nyrebekkenkonkrementer
• Nyrebekkenkonkrementer på > 5 mm med risiko for dislosering til ureter (særlig sentrale nyrebekken, midtre og øvre calyx)
• Mistanke om infeksjonsstein (disse pasientene må gjøres fullstendig steinfrie)
• Pasienter innlagt med pyelonefritt/urosepsis sekundært til nyrestein skal søkes inn til elektivt inngrep ved utskrivelse
• Korallkonkrementer

• Singel nyre: Med hensyn til alvorlig konsekvens av eventuelle obstruerende konkrementer vil terskelen for operasjon være lavere hos disse pasientene
• Pasientens ønske: Mange har dårlige erfaringer med sterke smerter i forbindelse med tidligere ureterkonkrementer og kan derfor ha ønske om operasjon selv ved små konkrementer i nyrebekkenet for å unngå fremtidige steinanfall
• Økende steinbyrde ved kontroller

• Pga stadig bedre utstyr kan URS gjøres ved alle ureterkonkrementer og de aller fleste konkrementer i nyrebekken. Unntaket er stor steinbyrde hvor PCN er førstevalg når pasienten tåler dette
• Når retrograd tilgang ikke er mulig, eller svært krevende, kan en i noen tilfeller gjøre antegrad URS. Det er da en fordel at pasientene allerede har etablert tilgang til nyrebekken (PP-kateter)
• Antibiotikaprofylakse: Bactrim 4 tbl 2 timer preoperativt ved positiv u-stix og ved innkilt eller proksimal ureterstein. Ved klinisk UVI utsettes operasjonen!
• SOP eller dagkirurgen: Kun pasienter som under normale omstendigheter kan reise hjem samme dag skal søkes inn til URS ved dagkirurgen. Dersom dette ikke er tilfelle, i.e. hos eldre og/eller komorbide pasienter, skal pasienten søkes inn til operasjon på SOP

• Korallkonkrementer: Disse pasienten skal primært søkes inn til PCN
• Stor steinbyrde (konkrementer >2 cm eller multiple konkrementer)
• Konkrementer >1,5 cm i nedre calyx
• Evt anatomisk anomali/obstruksjon som gjør konkrementene utilgjengelig ved URS
• Pasienter som av ulike årsaker (f.eks adipositas eller komorbiditeter) gjør at de ikke tåler PCN kan søkes inn til URS i flere seanser
• Hos enkelte pasienter med uttalt steinbyrde kan det være aktuelt med kombinert PCN og URS
• Antibiotikaprofylakse: Bactrim 4 tbl 2 timer preoperativt eller cefalotin 2 g

• Lokalisasjon: Stein i øvre calyx, sentrale nyrebekken/UPJ og proksimale 1/3 av ureter
• Tetthet: 500-850 HU
• Størrelse: Nyrebekkenstein 5-15 mm og ureterstein 5-10 mm
• Smertestillende: Petidin 50 mg IV og Dormicum 1 mg IV
• Antibiotikaprofylakse: Bactrim 2 tbl dersom positiv u-stix. Ved klinisk UVI utsettes SWL og pasienten behandles for sin UVI