Streptokokkhalsinfeksjon og skarlagensfeber

Målsetting/indikasjon: Bare antibiotikabehandle moderate til alvorlige halsinfeksjoner forårsaket av ­streptokokker.

Voksne:
Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 i 10 dager. A
Barn:
Fenoksymetylpenicillin 10 mg/kg x 4 i 10 dager. A

Ved penicillinallergi:
Voksne:
Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4 eller 500 mg x 2 i 10 dager. A eller 
Erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 10 dager. A
Barn < 25 kg:
Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 10 dager. A
Barn 25-35 kg:
Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 ganger i 10 dager. A

Ved residivtonsillitt gis ny penicillinkur. Ved gjentatte residiver kan klindamycin forsøkes da dette har en bedre tonsille­vevspenetrasjon enn penicillin.

Gravide og ammende:

Behandles som andre.

ICPC-koder: hhv R72 og R76

De fleste halsinfeksjoner er virale. Gruppe A­-streptokokker (GAS, Streptococcus pyogenes) er den vanligste bakterielle årsaken til tonsillitt. Gruppe C-­ eller G-­streptokokker er sjeldnere årsak, men kan gi de samme kliniske trekk og behandles da på samme måte som GAS-­infeksjon.

De fire Centor-kriteriene bør brukes for å vurdere om en sår hals skyldes GAS, og om det bør tas antigen-hurtigtest:

• Feber >38.5 grader
• Belegg på tonsillene
• Forstørrede og ømme halsglandler
• Fravær av hoste

Når alle kriteriene er til stede, er sannsynligheten for GAS >50%. Hos barn er ikke kriteriene like nyttige.

Ved moderat til alvorlig infeksjon og alle Centor-kriterier til stede, vil en negativ strep-test ikke nødvendigvis være til å stole på. Tradisjonelt har norske retningslinjer derfor anbefalt antibiotikabehandling uten test til denne gruppen.

Ved moderat infeksjon og 2-3 Centor-kriterier til stede, anbefales antigen-hurtigtest. Ved positiv test kan pasienten tilbys antibiotika.

Ved mild til moderat infeksjon og kun 1 Centor-kriterie til stede, anbefales ikke test og ikke antibiotika.

Skarlagensfeber er en immunrespons på eksotoksiner frigjort fra GAS. Det ses et diffust rødt eksantem i ansiktet unntatt området rundt munnen som virker ekstra blekt (sirkumoral blekhet). Den typiske «bringebærtungen» ses gjerne etter noen dager. En eventuell hudavskalling kan vare i flere uker og er tydeligst i håndflater og på fotsåler. Skarlagensfeber behandles som øvrige GAS infeksjoner.

Bare aktuelt for den usikre kliniske gruppen. Mikrobiologisk dyrkning er den mest spesifikke diagnostiske metoden, men grunnet tiden det tar før dyrkningsresultatet foreligger, foretrekker de fleste primærleger streptokokkantigen-hurtigtest. Disse testene registrerer ikke gruppe C- eller G-strepto­kokker, og kan derfor oppfattes som falske negative ved slike symptomgivende halsinfeksjoner. 

Prøven både til antigen-hurtigtest og dyrkning tas med vattpinne fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød, men ikke nødvendigvis fra områder med puss og propper. I tvilstilfeller med sterke symptomer kan blodprøver være nyttige. CRP-verdi over 75-100 mg/ml den første uken av sykdomsforløpet, eller forhøyet antall leukocytter (over 15x10⁶ /ml) taler for bakteriell årsak.

• Viral faryngotonsillitt: nesetetthet og -sekresjon, feber hos barn 
• Mononukleose: tenåringer/unge voksne, oftere ­konfluerende belegg på tonsillene, petekkier i ganen, forstørrede lymfeknuter flere steder på kroppen. Monospot først positiv etter 1 uke.
• Peritonsillær cellulitt og peritonsillær abcess
• Kawasakis sykdom: barnevaskulitt av ukjent årsak, ofte symptomer og funn som ved scarlatina. Henvises barnelege
• Epiglottitt og dype halsinfeksjoner: dramatiske akutte symptomer, epiglotitt fortrinnsvis hos ikke-Hib-vaksinerte
• Fusobakterieinfeksjon: Vincents angina (ulcererende tonsillitt), Lemierres syndrom (systempåvirkning)
• Fremmedlegemer: barn med smerter uten andre symptomer 
• Svulster: voksne, ensidig, langvarige smerter, ulcerasjon, ­tonsille­asymmetri 
• Sjeldne årsaker: difteri, gonoré, primær HIV

Paracetamol, NSAIDs og perorale kortikosteroider er mer effektivt enn placebo for å redusere symptomintensitet og -lengde ved halsinfeksjon.

De fleste antibiotikabehandlede GAS-pasienter blir afebrile og symptomfrie i løpet av noen døgns behandling.

Ved gjennomført antibiotikakur og symptombedring er det som regel ikke behov for kontroll av pasienten eller av halsprøver.

I Europa er forekomst av systemiske komplikasjoner så sjelden, at antibiotikabehandling ikke er indisert alene for å redusere risiko for disse.

I sjeldne tilfeller kan GAS forårsake invasive infeksjoner eller komplikasjoner med rask symptomforverring. Disse pasientene henvises sykehus.

Antibiotikabehandling av GAS forkorter sykdomsvarigheten med rundt ett døgn, demper symptomene i moderat grad, forhindrer i en viss grad lokale og invasive komplikasjoner samt reduserer smittsomheten.

Friske bærere av GAS trenger ikke antibiotikabehandling.

Det foreligger så langt ikke studier som tilsier at behandlingstiden skal reduseres.