Kneprotese

Kneleddsartrose er en relativt vanlig tilstand og er vist å være hyppigere forekommende enn hofteleddsartrose. I USA er det anslått at ca 45 % av befolkningen i løpet av livet utvikler symptomatisk kneleddsartrose [1, 2]. Sannsynligvis fører økt levealder og økt andel overvekt i befolkningen til økt forekomst av kneleddsartrose, noe som gir utslag i form av økende frekvens av kirurgisk behandling. For eksempel har antallet primære proteseoperasjoner i kne i Norge økt med 87% de siste 10 årene, med over 6000 primæroperasjoner i 2015.

Idiopatisk (primær) (70-80%): Ingen påviselig, ytre årsak.

Feilstilling: Det vanligste er en medfødt varusfeilstilling (congenitt varum) der tibiaplatået står i varus i forhold til tibias lengdeakse. Den mekaniske aksen faller da medialt for kneets midtlinje og gir økt slitasje i mediale compartment.

Posttraumatisk: Brudd i tibia eller femur som tilheler med aksefeil, kan gi varus- eller valgusfeilstilling med påfølgende medial eller lateral artrose. Condylfracturer,osteocondrale frakturer og ligamentskader kan medføre bruskskader og dermed disponere for artroseutvikling.

Artritt: Både septisk artritt og reumatisk sykdom kan gi bruskskader og påfølgende artrose.

Kneleddsartrosene har generelt et noe mildere forløp enn hofteleddsartrosene, men kan til gjengjeld være mere smertefulle på det stadiet hvor røntgenforandringene er sparsomme. Artrosen kan være lokalisert til ett eller flere kompartment og gi et klinikkbilde avhengig av hvor affeksjonen sitter. Det vanligste er at plagene starter medialt med påvirkning av mediale kompartment.

Som ved annen artrose domineres klinikken av smerter, hevelse, samt tap av kraft og bevegelighet. Spesielt for kneleddsartrose er at det kan forekomme krepitasjoner og låsningstendens, og i tillegg kan instabilitet og feilstilling gi uttalte plager. Den typiske hvilesmerten som man ser ved hofteleddsartrose trenger ikke være tilstede ved kneleddsartrose hvor belastningssmerter i større grad er hovedproblemet.

Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse og røntgenundersøkelse:

Anamnese:

La pasienten forklare sine plager med egne ord. Spør spesifikt om typiske funn, skissert i forrige avsnitt. Spør videre om funksjonsnivå, egne forventinger og tidligere behandling mtp egnethet for evt operasjon. KOOS kan brukes for å kartlegge smerteplagene.

Klinisk undersøkelse:

Vurder gangmønsteret og se etter aksefeilstillinger. Vurder bevegelighet, se etter kontrakturer og test stabilitet. Vurder relaterte regioner som årsak til aktuelle plager (rygg/hofte). Vurder bløtdeler og sirkulasjon, samt kraft og sensibilitet mtp evt operabilitet og protesevalg.

Konvensjonell røntgen:

Det skal rekvireres stående belastningsbilde både i front og side. Sidebildet tas i 20 graders fleksjon og strålegangen i frontplan skal være 7 grader på tibia. Frontbildet tas stående og med 30 grader fleksjon (Rosenberg view). Ved utredning av indikasjonen for unikondylær kneprotese skal det gjøres varus/valgusstressbilder. Videre skal det tas lange aksebilder samt skylineprojeksjon av patella.

Ahlbäcks gradering brukes for å vurdere graden av artrose. Grad 2-5 kombinert med sterke smerter og lite eller ingen komorbiditet gir god indikasjon for kneprotese. Ved høy komorbiditet, lite potensiale for å utnytte det nye kneet og ved grad I artrose må forventninger og komplikasjoner diskuteres. Konservativ behandling må da prøves over lengre tid.

Ahlbäcks radiografiske gradering av artrose, med tillegg av gradering av artrosen i lateral projeksjon.

Artroskopi/MR:

Dersom det etter anamnese, klinisk undersøkelse og konvensjonell røntgenutredning fortsatt er tvil om hvilken behandling som skal velges eller pasienten fremviser et atypisk eller uavklart bilde, kan MR-undersøkelse eller diagnostisk artroskopi være aktuelt.

Konservativ

En introduksjon til konservativ behandling er satt i system i form av «artroseskoler» som er vist å gi smertereduksjon og høyere livskvalitet hos slike pasienter. Artroseskolen hos oss er en halv dag med undervisning om artrose og behandlingsalternativer. Pasienter med artrosesmerter i kne eller hofte som ikke har gjennomgått et målrettet forsøk på konservativ behandling, skal ikke søkes til operasjon med mindre de har invalidiserende smerter og har helt soleklar operasjonsindikasjon. Disse kan søkes inn til artroseskole ved at man skriver en gul lapp i DIPS til «SO Hau Orto Protese Henvisning», og de settes i kø for skolen som per i dag arrangeres omtrent månedlig.

Styrketrening veiledet av fysioterapeut er vist å gi bedret funksjon med mindre smerte [3-5], gjerne kombinert vektreduksjon ved høy BMI samt bruk av innleggsåler [5]. Om man ikke skulle komme i mål med en slik konservativ tilnærming er det uansett en svært verdifull forberedelse til eventuell kirurgi på et senere tidspunkt.

Det finnes ingen medikamentelle behandlingsalternativer som kan bremse eller reversere bruskdegenerasjonen. Paracetamol og NSAIDs kan brukes som symptomlindring, eventuelt i kombinasjon. Det tidligere brukte Glukosamin er vist å ha liten effekt på smerter og ingen effekt på bruskdegenerasjon [6, 7]. Intraartikulære steroidinjeksjoner kan gi kortvarig symptomlindring, men har ingen langtidseffekt [8]. Hyaloronsyre har ikke vist seg å ha effekt (ref flere metaanalyser).

Artroskopisk debridement

Inngrepet innebærer vanligvis varierende grader av synovectomi, meniskreseksjoner, fjerning av løse legemer, reseksjon av osteofytter og fjerning av løse bruskflak, men det er ikke vist at dette har effekt på smerte eller funksjon ved kneleddsartrose [9].

Høy tibiaosteotomi

Valgiserende eller variserende avhengig av hvilke kompartment som er affisert. Kan utføres som åpen kile, lukket kile eller buet osteotomi. Valgiserende osteotomier har dokumentert god effekt ved lett til moderat medial artrose (Ahlbäck grad 1-2) hos unge pasienter med varusfeilstilling mellom 5 og 15 grader med høye krav til aktivitet og symptomer som ikke rettferdiggjør totalprotese [10]. Kontraindikasjoner er fleksjonskontraktur > 15 grader, fleksjon < 90 grader, valgus-/varusfeilstilling > 15 grader, betydelig instabilitet og reumatisk sykdom. Det er ikke like gode resultater for variserende osteotomier ved isolert lateral artrose.

Distal femurosteotomi

Brukes primært ved feilstillinger som har oppstått etter brudd i femur.

Totalprotese

Anbefales ved betydelig artrose i flere kompartment hos pasienter over 60 år, samt andre voksne med reumatisk sykdom. I tillegg til røntgenologisk artrose (Ahlbäck grad 1-5) skal pasienten ha betydelige plager, 6 eller høyere på en VAS skala. Vår standard totalprotese er NexGen Option Cruciate retaining (CR) sementert totalprotese uten patellakomponent. Link til brosjyre for operasjonsteknikk: NexGen.pdf og bildeserie: (Profix) Kneprotese.pdf.

Totalprotese på plass.

Unikondylær protese

Best resultater hos eldre mennesker med medial gonartrose. Ved fraktur, osteochondritt, osteonekrosesekveler o.l; eventuelt også lateralt. Unikondylære proteser opereres ikke på HUS, men pasienter kan henvises til Kysthospitalet i Hagevik. Pasientene bør ha sterke nok plager som ved indikasjon for totalprotese, Ahlbäck grad 2 og 3, anteromedial gonartrose, intakt fremre korsbånd, korrigerbar varusdeformitet, intakt brusk i gjenværende kompartment og ekstensjonsdefisit på mindre enn 10 grader.

Infeksjonsprofylakse 

Rutinemessig bruk av Palacos R+G gentamycinsement og Cefalotin 2g x 4 hvert 90. minutt. Første dose gis 30 minutter før knivtid start.

Tromboseprofylakse

Fragmin 2500 IE x 2 operasjonsdagen, første dose gitt 6 timer postoperativt, deretter 5000 IE x 1 daglig i 1 uke. Ved forhøyet tromboserisiko gis profylakse i 5 uker.

Cyclokapron (blødningsforebyggende): 10mg/kg 10 minutter før blodtomhet legges og samme dose 10 minutter før blodtomhet slippes.

Smertebehandling

Preoperativ smertebehandling (1-2 timer):

• Gabapentin 600mg po
• Paracet 1g po
• Celebra 400mg po 

Peroperativ smertebehandling:

LIA fordeles på 3 stk 50ml sprøyter:

• Naropin (ropivacain) 2 mg/ml: 150ml
• Toradol (ketorolac) 30 mg/ml: 1 ml
• Adrenalin 1 mg/ml: 0,5ml

Postoperativ smertebehandling:

• Paracet 1g x 4
• Celebra 200mg x 2
• Gabapentin 300 + 600mg i 6 dager
• Evt også Tramadol 50-100mg inntil x 4
• Ved gjennombruddsmerter: OxyNorm 5mg inntil x 6

Smertebehandling ved utreise:

• Paracet 0,5-1g inntil x 4, max 3g per døgn
• Celebra 100mg x 2
• evt Tramadol 50-100mg inntil x 4
• Nedtapping etter smertenivå

Fysioterapi

Belastning til smertegrensen, ingen bevegelsesrestriksjoner. Mobilisering startes første postoperative dag med hovedvekt på øvelser for hamstrings og quadricepskontroll. Det startes med fleksjons og ekstensjonsøvelser fra første postoperative dag. Beinet legges strakt i senga, uten pute, for å unngå fleksjonskontraktur. Dersom det er vanskelig å komme i gang med å bevege kneet er det aktuelt å bruke motorisert skinne. Man har som mål å oppnå full ekstensjon samt fleksjon mer enn 90 grader. Det anbefales bruk av krykker og belastning innenfor smertegrensen i 6 uker.

Utskrivning

Målsetningen er at pasientene skal kunne reise hjem etter 3-5 dager. Reumapasienter kan skrives ut til reumatologisk avdeling fra 2.-3. postoperative dag.

Kontroll

Når pasienten er over 80 år vurderes det individuelt om det er nødvendig med videre kontroll, men er det brukt en godt dokumentert protese og det ikke er slitasje, løsningstegn eller smerter kan man avslutte kontroller.

Resultatene ved total kneprotesekirurgi er gode og reproduserbare, men man må være klar over at selv en perfekt operert protese har begrenset levetid og det er viktig at pasienten informeres om dette preoperativt. Man regner i dag med en 10 års survival på 95 % hos pasienter over 70 år for en god totalprotese. Resultatene for pasienter under 60 år er dårligere, med 10 års survival på 85 % [11].

Overlevelsen for kneproteser er altså omtrent like god som for hofteproteser. Likevel fører en større forekomst av postoperativ smerte, instabilitet og/ eller stivhet til en noe dårligere pasientfornøydhet. 15 % av pasientene blir ikke fornøyde og 5 % blir misfornøyde, spesielt er det manglende smertelindring som er et stort problem. Dette understreker viktigheten av grundig preoperativ informasjon. Listen av potensielle komplikasjoner er lang [12]. De mest fryktede komplikasjonene og årsakene til revisjon er aseptisk løsning, infeksjon og periprostetisk fractur [13]. Medisinske komplikasjoner i det postoperative forløpet som DVT, emboli, slag og hjerteinfarkt må pasienten også informeres om.