Dyssynkroni, pasient ventilator

Pasient ventilator dyssynkroni betyr et misforhold mellom pasientens spontane pustemønster og ventilatorens respons. Konkret kan det bety misfohold i:

1. Tidspunkt for å starte neste inspirasjon

2. Luftstrømshastighet under inspirasjon

3. Tidspunkt for overgang fra inspirasjon til ekspirasjon

Pasient-ventilator dyssynkroni er prinsippielt aktuelt når pasienten gjør aktive pusteforsøk, særlige med ventilatoren i kontrollerte modi. Et unntak er "reverse triggering".

Pasient ventilator dyssynkroni medfører økt pustearbeid, mindre effektiv gassutveksling og fare for airtrapping og overstrekk av lungene. I neste omgang kan dette bidra til ventilatorindusert lungeskade.

Mislykket trigging skjer ofte ved intrinsic PEEP, men kan også skje dersom triggerterskelen er for høy. Det kan påvises ved små "bølger" i trykk- og flowkurven på respiratoren uten at en ny inspirasjon blir trigget. Ved bruk av trykkmåling i øsofagus kan mislykket trigging fremstilles tydelig. Eks under fra referanse 3.

Behandlingen kan være

1. Tiltak for å redusere intrinsic PEEP

2. Redusere triggerterskelen

3. Tiltak for å øke respiratorisk drive

4. Øke innstilt PEEP til ca 75% av intrinsic PEEP

Små trykk/flowvariasjoner i respiratorkretsen kan trigge kontrollerte pust. Det kan skyldes hjerteslag, væske i kretsen eller luftlekkasje. Dette mistenkes ved påfallende høy respirasjonsfrekvens eller gjentatte forstyrrelser på trykkurvens grunnlinje. Bilde viser autotrigging i trykkstøttemodus. Eks under fra referanse 3.

Ved bruk av volumkontroll vil flow være begrenset uavhengig om en bruker konstant eller deselererende flow. Dersom pasienten har høy respiratorisk drive kan respiratorens flow bli for liten til å dekke pasientens behov (flow starvation). Problemet oppdages ved at kurven som viser trykk mot tid, får en "hengekøye-form" under inspirasjon. Det medfører økt respirasjonsarbeid og fare for VILI. Et tilsvarende problem kan oppstå i trykkontrolert modus dersom "pressure rise time" er satt for lavt. Eks under fra referanse 2.

Alternative tiltak kan være:

1.Vurder om pasienten er klar til å puste spontant med trykkstøtte

2. Endre til trykkontrollert modus

3. Øke inspiratorisk flow ved å øke VT eller redusere T_insp

4. Senke respiratorisk drive ved å øke analgetika eller sedasjon

Dette skjer når pasientens T_insp er lenger enn respiratorens T_insp og ofte når pasienten har høy respiratorisk drive. Faren ved dette er bl.a at pasienten kan trigge et nytt pust før ekspirasjonen er ferdig og på den måten utvikle airtrapping og overstrekk av lungene. Problemet kan oppdages ved at en ser "forstyrrelser" på ekspiratorisk flowkurve. Eks under fra referanse 1.

Behandlingen kan være:

1. Ved volumkontroll: Øk T_insp og/eller VT.

2. Ved trykkontroll: Øk _Tinsp

3. Ved trykkstøtte: Reduser avslutningskriteriet (ETS på Hamilton respirator)

Dette skjer når pasientens T_insp er kortere enn respiratorens T_insp. Konsekvensene kan bli økt pasientstress og evt intrinsic PEEP. Det kan vise seg som en trykktopp på slutten av inspiriet (volumkontroll) eller som et tidlig fall i inspiratorisk flow før inspiriet er ferdig (trykkontroll/støtte). Eks under fra referanse 3.

Behandlingen kan være:

1. Ved volumkontroll: Reduser VT eller T_insp

2. Ved trykkontroll: Reduser T_insp

3. Ved trykkstøtte: Juster (øk) avslutningskriteriet (ETS på Hamilton)

Revers triggering innebærer at pasienten trigger en kontrollert inspirasjon på slutten av eller rett etter en "tidskontrollert" inspirasjon. Dette er en refleks i mellomgulvet som kan forekomme uavhengi av sedasjonsdybde og også kan komme ved hjernetamponade. Faren ved dette er at pasienten ikke får fullført ekspiriet og utvikler airtrapping. Det øker også faren for VILI. Ved tvil om diagnosen, kan en forsøke ekspiratorisk hold på respiratoren. Ved "revers triggering" vil da triggerforsøkene opphøre. Eks under fra referanse 3.