TIVA med TCI til voksne (dagkirurgi)

• Remifentanil 50 mikrogram/ml: 2 mg remifentanil løses opp i 40 ml 0,9 % NaCl.
• Fast plassering medikamenter i sprøytepumper: propofol øverst og remifentantil nest øverst.
• Alle medikamenter skal merkes med legemiddelnavn og konsentrasjon.
• Bruk alltid tilbakeslagsventil ved infusjon av remifentanil.
• Sprøytepumpe med propofol innstilles på TCI, Propofol Marsh-modell (plasma) og deretter innstilles alder og vekt. 
• Sprøytepumpe med remifentanil innstilles på TCI, Remifentanil Minto-modell (plasma), og deretter innstilles alder, vekt, høyde og kjønn. 
• Hvis mulig, unngå blodtrykksmansjett på samme arm.

Dobbeltkontroll: 

Før anestesistart skal to ha kontrollert at medikamentene i sprøytepumpene har korrekt merking av medisinene mot innstillingen på pumpa og korrekt innstilling av vitalia (doseringvekt, høyde, alder og kjønn).

Dette skal dokumenteres i metavisions pasientdataskjema anestesi under feltet preoperative anmerkninger. Det skal kommenteres “Med. Ktr. OK” og skrives inn initialene til de som har kontrollert. Kontrollen kan utføres av anestesilege, anestesisykepleier, operasjonssykepleier eller annet kyndig helsepersonell. 

Propofol og remifentanil innstilles i forhold til Cpt, det vil si ønsket nivå plasmakonsentrasjon, og sprøytepumpene beregner konsentrasjonen i plasma (Cp) og konsentrasjonen i hjernen (Ce).

• Cpt: Concentration plasma target – ønsket plasmakonsentrasjon (targetkonsentrasjonen).
• Cp: Concentration plasma – beregnet plasmakonsentrasjon til enhver tid.
• Ce: Concentration effector site – beregnet konsentrasjon på effektorstedet, dvs. hjernen.

Konsentrasjonene på effektorstedet (Ce) innstiller seg passivt etter Cp med noen få minutters forsinkelse.

Valg av target-konsentrasjoner avhenger av flere faktorer: bruk av tube/larynxmaske, samtidig bruk av fentanyl, type kirurgi, bruk av lokalanestesi, kjønn, alder og vekt. Farmakokinetikkmodellen for remifentanil (Mintos) tar hensyn til vekt, høyde, kjønn og alder, mens modellen for propofol (Marsh) bare tar hensyn til vekt.

Viktige momenter for TCI

• Skal ikke brukes ved anestesi til barn under 16 år.
• Hvis en sprøytepumpe må restartes under pågående anestesi kan man ikke fortsette med TCI, men man skal gå over til TIVA uten TCI.
• For å få korrekt dosering av TCI-modellene, skal det ikke gis Propofol for hånd i tillegg til Propofol på TCI-sprøytepumpe. Da man man gå over til TIVA uten TCI.
• Verdiene for medikamentkonsentrasjoner på sprøytepumpene er beregnet ut fra en modell. Det kan derfor være forhold ved pasienten som gjør at faktiske konsentrasjoner i plasma og på effektorsted er annerledes enn det som er angitt på pumpene.
• Trykk ”Menu” og deretter batterikapasitet for å se hastighet i ml/h.
• Trykk ”Menu” og deretter piltaster til du får ”ml?” til venstre i displayet for å se volum/mengde av gitt medikament.

Innledning

Før narkosen starter kan pasienten få sedasjonsdoser med propofol og remifentantil. Dette roer pasienten ned, og samtidig får man et inntrykk av hvordan pasienten tåler medikamentene.

Sedasjonsdoser

• Targetkonsentrasjonen (Cpt) for propofol settes til 0,5–1 mikrogram/ml.
• Targetkonsentrasjonen (Cpt) for remifentanil settes til 0,5–1,0 ng/ml.

Preoksygenering med 100 % oksygen.

Innsovning

• Targetkonsentrasjonen (Cpt) for propofol settes til 4–6 mikrogram/ml.
• Targetkonsentrasjonen (Cpt) for remifentanil settes til 5–6 ng/ml ved bruk av larynxmaske og til 10–12 ng/ml ved intubering.

Pasienten ventileres med maske og bag inntil pasienten er klar for larynxmaske/intubasjon (vurderes ved klinikk og at Ce for remifentanil har nådd targetkonsentrasjon).

Intubasjon

• Minimaliser bruken av muskelblokker.
• Vent til Remifentanil Ce > 8 ng/ml.
• OBS: Ikke intuber når stemmebåndene er midtstilte! Det kan gi skade på stemmebåndene.

Vedlikehold

Targetkonsentrasjonen (Cpt) for propofol settes til 1,8–2,5 mikgrogram/ml.

Targetkonsentrasjonen (Cpt) for Remifentanil settes til:

• 5–6 ng/ml inntil kirurgi starter.
• 7–8 ng/ml ved start av middels stor kirurgi.
• 9–10 ng/ml ved start av stor kirurgi.
• 12–16 ng/ml ved særlig stor kirurgi.
• 9–10 ng/ml ved operasjoner der det er svært viktig at pasienten ligger i ro (for eksempel Myringoplastikk).

Dosene justeres i forhold til klinikk.

Avslutning

Dosene kan justeres ned mot slutten. Ut fra kirurgiens art og lokal/regionalanestesi, vurder bolus fentanyl, total dose bør ikke overskride 4 µg/kg. Ventilatoren fortsetter å gå til pasienten våkner og kan ekstuberes/larynxmaske fjernes.

Ventilatoren fortsetter å gå til pasienten våkner og kan ekstuberes/larynxmaske fjernes.

Start med targetkonsentrasjoner både for propofol og remifentanil 25 % til 50 % lavere enn til friske pasienter under 60 år. Bruk god tid og øk target konsentrasjonene med 0,5–1 mikrogram/ml for propofol, og 0,5–1,0 ng/ml ad gangen inntil tilfredsstillende klinisk effekt.

Vedlikehold med propofol bør ikke ligge under 1,8 mikgrogram/ml på grunn av fare for oppvåkning. Vedlikehold med remifentanil kan ligge 25–50 % lavere enn for friske pasienter under 60 år, men må tilpasses klinikken.

TCI-modus skal ikke benyttes når BMI er høyere enn 35 for kvinner og 42 for menn, da brukes TIVA uten TCI (se egen prosedyre).

For overvektige korrigeres innstillt vekt for propofol (Marsh-modell) etter følgende formel:

Innstilt vekt Propofol = idealvekt + 0,4 * (reell vekt - idealvekt)

Idealvekt kan beregnes slik:

idealvekt menn = høyde i cm -100

idealvekt kvinner = høyde i cm -105

Tabellene nedenfor viser ferdig utregnede verdier for innstilling av propofol-vekt ved bruk av Marsh-modell. For remifentanil brukes pasientens reelle vekt ved programmering av pumpene.

Tabeller for beregning av innstilt propofolvekt ved bruk av Marsh-modell til overvektige. Rød farge indikerer at Marsh-modellen ikke skal benyttes (BMI > 42 for menn og > 35 for kvinner). Grønn farge indikerer at dosereduksjon ikke er nødvendig.

Menn

Kvinner