Akutte leukemier

Ved innleggelse av pasienter med akutt myelogen eller akutt lymfatisk leukemi er diagnosen vanligvis kjent. Pasienter som er under behandling, kommer ofte tiltrengende øyeblikkelig hjelp pga. feber eller blødningstendens. Inneliggende pasienter med akutt leukemi tas som regel hånd om av hematologisk bakvakt; kun unntaksvis vil primærvakt bli tilkalt for å vurdere disse pasientene.

Pasienter som behandles med kurativ intensjon innlegges i slike situasjoner ved avdeling for blodsykdommers sengepost på RH. Pasienter fra Ullevål sektor som behandles med palliativ intensjon (vanligvis eldre pasienter) innlegges i GIMS, Ullevål ved behov for sykehusinnleggelse. Diagnostikk av leukemien er en spesialistoppgave.

Pasienter som er under behandling for akutt leukemi vil etter hver cytostatikakur få uttalt leukopeni, ofte med nøytrofile < 0,1 x 10⁹ /l. Nøytropenien varer i 1-3 uker. I denne perioden er pasienten ekstremt utsatt for alvorlige infeksjoner. Febril nøytropeni er en ø.hj.-situasjon, og disse pasienter må tas hånd om så raskt som mulig og kan ikke bli liggende og vente i mottagelsen.

Ved temperaturstigning > 38 °C

Nøyaktig klinisk undersøkelse inkludert inspeksjon av analregionen og evt. innstikkssted for CVK.

Hb, Hv, CRP, Trc, maskinell diff. kreatinin, Na, K

Blodkulturer til aerob og anaerob dyrkning, evt. også til soppdyrkning (spes. ved langvarig nøytropeni). Hos pasienter med innlagt CVK skal det tas blodkulturer fra perifer vene og som CVK-aspirat.

Bact.us. av urin (m/mikro), av evt. sekret ved innstikksted for CVK, og evt. andre mulige foci.

Rtg thorax anbefales, men avvente undersøkelsen til det er iverksatt empirisk sepsisbehandling.

Pasienter med ALL med høy prednisolondose kan ha sepsis uten temperaturstigning. Dårlig allmenntilstand indiserer prøvetaking som beskrevet og oftest også sepsisbehandling.

Vanligvis penicillin + gensumycin i sepsisdoser. Det er aktuelt med tillegg av metronidazol ved abdominale eller anale symptomer. Ved ALL overveies dobbelt Gram-negativ dekning med ceftazidim + aminoglykosid pga. risiko for alvorlige pseudomonasinfeksjoner. Ved åpenbar infeksjon i CVK-tunnel startes med Diclocil eller Ekvacillin istedenfor penicillin.

Det haster å komme i gang med sepsisbehandling, spesielt hvis pasienten er medtatt, fordi en sepsis, spesielt Gram-negativ, kan bli livstruende i løpet av få timer.

Hvis det kommer oppvekst i blodkulturene, tilpasses antibiotikabehandlingen resultatet av resistensbestemmelse, men slik at pasienten beholder både Gram-negativ og Gram–positiv dekning. Ved Gram-negativ sepsis bør vanligvis to virksomme antibiotika kombineres.

Ved manglende effekt av sepsisbehandling vil vi på empirisk grunnlag etter 3-5 døgn overveie å gi systemisk soppbehandling med flukonazol dersom pasienten ikke har fått profylaktisk behandling med flukonazol. Hos pasienter som har fått profylakse med flukonazol gis micafungin eller anidulafungin i tillegg til sepsisbehandling Vorikonazol eller Amfotericin B kan være aktuelle alternativer ved svikt av behandlingen. Dette er særlig aktuelt hvis pasientens kliniske tilstand forverres, eller ved langvarig nøytropeni og antibiotikabehandling.

Pasienter med akutt leukemi har innlagt et tunnelert CVK i den perioden på 2-6 mnd. som de får kraftige cytostatikakurer. Kateteret må fjernes ved Gram-positiv sepsis som ikke responderer raskt på adekvat behandling, eller ved mistanke om abscedering. CVK skal også fjernes ved infeksjon i den subkutane katetertunnelen eller ved oppvekst av Candida i blodkulturer. Kontakt hematologisk bakvakt, evt. også infeksjonsmedisinsk bakvakt!

Denne skyldes nesten alltid trombocytopeni. Hvis pasienten ikke er i remisjon av sin akutte leukemi, må en disseminert intravaskulær koagulasjon overveies.

Ved trombocytopeni og blødning gis vanligvis 1 terapeutisk enhet med trombocytt-konsentrat. Det skal foretas trombocytt-telling ca. en time etter infusjon. Det bør komme en økning av trombocyttkonsentrasjonen på 20-40 x 10⁹ / l pr. terapeutisk enhet. Vanligvis skal det da ikke være nødvendig med ytterligere platetelling før neste dag. Hvis trombocyttene ikke øker, kan dette skyldes HLA-immunisering eller DIC. Ved feber og infeksjon er det også ofte mindre økning av trombocyttallet enn forventet. Hvis trombocytt-tallet er > 10 x 10⁹ / l og pasienten ikke blør, gir vi vanligvis ikke trombocyttkonsentrater. Er tallet < 10, gis trombocytter, uansett om pasienten blør eller ikke (profylaktisk platetransfusjon).