Coxartrose

Hos 3/4 av pasientene som opereres for coxartrose er årsaken ukjent. Hos de resterende er årsakene sekundære til hoftebrudd, CLP, dysplasi, epifysiolyse, caputnekrose, reumatoid artritt med flere.

Coxartrosesymptomer er smerte og stivhet. Smertene kommer vanligvis gradvis, men tilstanden kan også debutere med betydelige smerter. Smertene er oftest lokalisert til lyske, lår, kne og/eller glutealregion. Med progredierende sykdom tilkommer også funksjonssvikt. Fleksjon og innadrotasjon er oftest innskrenket.

Diagnosen kan ikke stilles uten radiologiske forandringer i hoften (redusert leddspalte, osteofytter, cyster og sklerosering). Tidlige tegn er pincer (acetabulum) eller CAM forandringer (femur). Diagnostisk injeksjon med 10 ml Marcain lokalbedøvelse kan brukes - utføres av radiologisk avdeling. MR kan være til hjelp hos pasienter med smerter i hoften og normale røntgenfunn for å oppdage labrumskade.

Dokumenter beinlengdeforskjell preoperativt

• Lumbale ryggproblemer (spondylartrose, spinal stenose, høyt prolaps)
• Sykdom i bekkenviscera (særlig hos kvinner, spør etter når de sist var til GU)
• Perifer karinsuffisiens (palper distale pulser)
• Trochanterbursitt

Kellgren og Lawrence (1957) sin klassifikasjon av coxartrose:

1. Normal hofte
2. Mulig bruskreduksjon, sannsynligvis osteofytter
3. Normal leddspalte, sikre osteofytter
4. Sikker bruskreduksjon, moderate osteofytter, noe subkondral sklerose
5. Obliterert leddspalte, deformering og betydelig sklerose.

Konservativ

Fysikalsk behandling: Symptomatisk og tilstreber opprettholdelse av ROM og styrke. Bevegelighetstrening uten for stor belastning på leddet anbefales, f.eks. sykling. Henvis til AktivA. Minimum 3 måneder med treningsterapi skal være forsøkt før kirurgi. Avlastning med stokk eller krykke gir dokumentert smertelindring. Man bør anbefale vektreduksjon. BMI >35: henvis overvektspoliklinikken.

Medikamentell

Paracetamol og NSAID, eller kombinasjon av disse ved behov. Arcoxia er 1.valg, evt Naproxen ved hjertesykdom.

Evidens støtter ikke injeksjonsbehandlig med sterioder, hyaluronsyre, PRP, stamceller, osv.

Kirurgisk

Hos yngre (< 40 år): Finner man predisponerende tegn på røntgen (dysplasi: CE-cinkel < 20 grader) så kan en periacetabular osteotomi gjennomføres profylaktisk.

Behandling for endestadium coxartrose er totalprotese.

Pasienten skal ha hatt langvarig terapiresistent smerte, hvilesmerte eller funksjonsnedsettelse. Det skal tas røntgen protesebekken med hø./ve. side. I henhold til protokoll på røntgenavdelingen tas da standardiserte bilder med kalibreringskule. Positive røntgenfunn er nødvendig, men ikke tilstrekkelig. Indikasjon må relateres til alder og risikofaktorer for komplikasjoner og død. Hofteskjema er til hjelp i vurderingen, og Harris Hip score (HHS) er best validert. Anbefalte retningslinjer ved OUS, Ullevål er:

• Pasienter < 60 år: HHS < 60
• Pasienter > 60 år: HHS < 70

Noen pasienter har lite vondt, men sterk funksjonsinnskrenking. Man kan da avvike fra de gitte retningslinjer.

Absolutt: Aktiv infeksjon.

Relativ: Nevrologisk lidelse. Manglende samarbeidsevne. Høy anestesirisiko (ASA IV).

Operatøren skal vite om

Hudforhold, benlengdeforskjell, kontraktur, blødningstendens og avvik fra standardanatomi. Preoperativ planlegging gjøres med radiologisk preoperativt planleggingsprogram. Husk å informere pasienten om at caput femoris tas til beinbank hvis pasienten samtykker (hotellet), likeså at vi sender skjema til Nasjonalt leddregister.

Leie

Sideleie med fiksert bekken i 90° mot bordet. Riktig leiring og markering av side er operatørens ansvar.

Lengdemåling

Gjøres peroperativt for å korrigere eller unngå anisomeli.

Infeksjonsprofylakse

Inf. Cefazolin 2g 30-60 min før op. start. Deretetr hver 3.time, inntil 4 doser. Straks før operasjonen starter gis Cyclocapron 10-15 mg/ kg som engangsdose for å redusere blødning.

Implantatvalg

Kvinner < 65 år OG menn < 70 år: usmentert protese

Ellers: sementert protese

Dysplasi, nevrologiske sykdomer, fiksert rygg, tidligere bekken/ acetabulum/ proksimal femurfraktur: vurder dobbelkopp.

Pasientene smertelindres med smertestillende tabletter i henhold til skjema for hofte og kneproteser (se vedlagte skjema). Konsulter anestesilege ved store avvik i kroppsvekt.

Infeksjon (0,5-2%), nerveskade (0,5-4%) (av disse 15% alvorlig sekvele), luksasjon (1-2%), dyp venetrombose og lungeemboli eller karskade (0,25% inkludert større blødninger)

Fragmin 5000 iE 12 timer etter kirurgi, inntil 10 dager. Alle pasienter skal ta røntgen protesebekken med innskutt bilde. Alle pasienter, både de med sementerte og usementerte proteser, skal om mulig mobiliseres med full vektbæring så fort spinalbedøvelsen har gått ut operasjonsdagen, vanligvis 4-6 timer etter avsluttet operasjon. Avvik fra denne regelen kan gis av operatør hvis intraoperative forhold tilsier det. Pasientene bruker 2 krykker etter operasjonen så lenge de ikek kan gå uten å halte, men med full belastning på det opererte benet. Pasienten informeres om at det ikke skal gis antibiotikum ambulant mot sekresjon fra hoften. Avdelingen skal kontaktes og pasienten vurderes poliklinisk med tanke på infeksjon.

Revisjoner skal ha VAC 3-4 dager postoperativt eventuelt PICO VAC opptil 7 dager.

Ved væsking fra sår over 7-10 dager, må man vurdere revisjon.

Cycklocapron/ Tranexamsyre 1g x 3-4 po gies i ca 3 dager ved risiko for stor blødning.

Blødere: følger egen prosedyre og overføres hematologen RH dag 1. Obs husk røntgenbilder før overføring.

Poliklinisk kontroll etter 3 mnd med røntgen protesebekken og sidebilde. Rehabiliteringsfasen ved primærprotese er 3-6 mnd.

Kontrollregime:

Alder < 70 år: 3 mnd. og 5 år med røntgen.

Alder > 70 år: 3 mnd. med røntgen.

Ved infeksjon og andre alvorlige komplikasjoner: individuelle kontrollopplegg. Ved ved utilfredstillende røntgenbilde (radiolucency i Charnley sone 1) kontroll etter 1 år med røntgen. Ellers instrueres pasienten til å ta kontakt med oss hvis noe nytt oppstår i hoften, f.eks. nye smerter eller tegn til infeksjon.

Ved positiv Trendelenburg 3 måneder postoperativt bør pasienten vurderes med tanke på løsning av gluteus medius.

Harris Hip score > 90 forventes hos over 90% av pasientene. I et norsk materiale angir 84% at de er svært godt/godt fornøyd med hofteprotesen sin.

Ved første gangs luksasjon reponeres hoften og pasienten mobiliseres med ny instruksjon om bevegelsesrestriksjoner. Dersom koppen eller stammen åpenbart står feilposisjonert må revisjon vurderes. Dersom residiverende luksasjon må revisjon vurderes. Rett sidebilde hører med for å vurdere koppens versjon. CT kan brukes til versjonsmåling av stamme og kopp. Tidlig luksasjon etter lateral tilgang, kan medføre svikt i gluteus medius tilhelingen. Husk å kontrollere Trendelenburg ved 3 måneders kontrollen.