Mikrobiologisk prøvetaking

Prøvetaking må utføres med riktig teknikk og utstyr, og prøven sendes i egnet transportmedium. Det finnes mange ulike transportmedier, og det er lett å gjøre feil. Se i laboratoriehåndboken til mottakende laboratorium for mer informasjon. Kapittelet omhandler de mest aktuelle mikrobiologiske prøvene.

Gode kliniske opplysninger gir verdifull informasjon til mikrobiologisk avdeling og kan avgjøre hvordan prøven håndteres, om det blir utført tilleggsdiagnostikk og hvordan prøvesvar tolkes. Dette gjelder også serologiske prøver.

Prøverekvisisjoner fylles ut elektronisk når det er mulig. Papirrekvisisjoner kan forsinke prøvebehandlingen.

Følgende opplysninger må fremgå av rekvisisjonen

Prøvedato og -tidspunkt, prøvematerialets type og lokalisasjon, relevante kliniske opplysninger inkludert pågående antibiotikabehandling, sykehistorie, reiseanamnese og varighet av symptomer.

Bruk prøveutstyr som er anbefalt fra laboratoriet som mottar prøven.

Blodkultur

Ett blodkultursett = aerob + anaerob flaske

• To sett blodkulturer, tatt i to ulike venepunksjoner er standard
• Ved vaskulær kateterinfeksjon tas blodkultur fra alle kateterrør og albuevene
• Ved mistanke om endokarditt tas helst 3 blodkultursett før antibiotikabehandling
• Ved mistanke om sopp eller langsomtvoksende mikrober må det spesifiseres i rekvisisjonen

Blodkulturflaske kan benyttes for å øke sensitivitet for aspirat (eks. ascites og leddvæske) og abscessmateriale. 

• Aspirat fra lukkede hulrom kan sprøytes direkte på blodkulturglass for bedre anaerobe og aerobe vekstforhold.
• Det er viktig å oppgi prøvemateriale på rekvisisjonen. Vask toppen av blodkulturflasken med sprit før inokulasjon for å unngå forurensning av prøvematerialet.
• Hvis det er lite prøvemateriale, og transporttiden til mikrobiologisk laboratorium er mindre enn 1 døgn, er innsending på sterilt glass å foretrekke fremfor blodkulturflaske. Ved lang transporttid kan det med fordel også tas bakteriologisk penselprøve, som har lengre holdbarhet (oftest 3 døgn). 

Sterilt prøveglass

• For puss, væsker og vevsprøver til bakteriologisk undersøkelse
• Vevsprøver tilsettes litt sterilt fysiologisk saltvann for å hindre uttørking
• Egnet både for dyrkning og tilleggsundersøkelser med mikroskopi og PCR

Bakteriell penselprøve

• Egnet for aerob og anaerob bakteriell dyrkning av puss, sårsekret, kropps- og vevsvæsker og sekret fra hud og slimhinner.
• Brukes også ved screening for resistente mikrober (MRSA, ESBL, VRE). Penselprøve er lite egnet for mikroskopi.
• Penselprøve kan benyttes til PCR for spesifikke agens, men prøve på sterilt prøveglass er bedre egnet.  

Objektglass

Utstryk av prøvemateriale for farging og mikroskopi. Spesielt aktuelt ved alvorlige infeksjoner.

Virusprøver fra nasopharynx og hals, hud og øvrige slimhinner

Nasofarynks: tynn pensel. Øvrige lokalisasjoner: tykk pensel.

Urinprøve til dyrkning

• Beholder uten borsyre: Kort holdbarhet. Forutsetter rask transport. Sjekk holdbarheten i lokal laboratoriehåndbok.
• Beholder med borsyre: Urinen fylles opp til øvre merke for å få korrekt konsentrasjon av borsyre. Brukes som hovedregel til alle polikliniske pasienter. Sjekk holdbarheten i lokal laboratoriehåndbok.
• Dyppekultur brukes av noen legekontor. Følg bruksanvisningen angitt av produsenten. 

Prøve til nukleinsyrepåvisning av seksuelt overførbare infeksjoner

• PCR/NAT (nukleinsyre amplifikasjons test). Prøvene tas vanligvis av pasienten selv
• Første porsjon urin for menn (10‐20 ml)
• Vaginal penselprøve for kvinner, alternativt cervixprøve tatt av lege. Urinprøve har lavere sensitivitet hos kvinner
• Avhengig av seksualanamnese tas også penselprøve fra anus og/eller hals

Fecesprøve til tarmpatogene bakterier, virus og parasitter 

• De fleste laboratorier har et multiplex-PCR-panel for vanlige agens.
• En må spesifikt rekvirere Clostridioides difficile dersom det er indikasjon.
• Ved gastroenteritt etter inntak av sjømat, eller ved kraftig vandig diaré med antatt smittested i kolera-endemisk land må dette spesifiseres i kliniske opplysninger.
• Parasittene Giardia lamblia, Entamoeba histolytica og Cryptosporidium som forårsaker diaré, inngår i de fleste multiplex feces-PCR-panel.

Fecesprøve til utvidet parasittundersøkelse

• Ved mistanke om andre parasitter enn de som inngår i standard fecespanel (f.eks ved reise til endemisk område) kan man sende prøve til utvidet parasittundersøkelse.
• Husk relevante kliniske opplysninger inkludert reiseanamnese og symptomvarighet. Dette er ofte ressurskrevende diagnostikk og bør ikke tas rutinemessig. Det er sjelden indikasjon for utvidet parasittologisk undersøkelse ved klassisk turistdiaré.

Ved riktig prøvetaking sikres representativ prøve.

Sår- og abscessprøve

• Dyrkningsprøve tas fra sårkanten etter vask med fysiologisk saltvann.
• Angi på remissen om såret har vært åpent (mulighet for kontaminasjon) eller lukket (punksjon eller kirurgisk prøve). Angi trykksår, venøst stasesår, diabetisk sår, abscess eller postoperativ sårinfeksjon. Oppgi lokalisasjon.
• Ved kroniske sår bør prøven tas fra sårbunnen etter kirurgisk revisjon.
• Ved abscesser er også puss egnet for PCR-diagnostikk, som er mest aktuelt dersom pasienten allerede får antibiotika.

Prøve fra lukkede hulrom (pleurahulen, leddhule)

• Før punksjon må huden desinfiseres.
• Det sterile prøveglasset fylles helt opp med prøvemateriale for anaerobe transportforhold.
• Penselprøve i transportmedium eller inokulasjon i anaerob blodkulturflaske kan også brukes.

Ekspektoratprøve

• Tas kun på spesiell indikasjon. Blir lett kontaminert med munnhuleflora. 
• Mer pålitelig prøveresultat ved indusert sputum, steril børsteprøve (hos intuberte) eller bronkial lavage/selektivt skyll ved bronkoskopi.

Halsprøve

• Fra tonsiller eller bakre svelgvegg i områder med puss/belegg. Unngå kontaminasjon av penselen fra tunge eller munnslimhinne.
• Ved mistanke om bakteriell tonsillitt brukes bakteriell penselprøve, ved mistanke om andre luftveisinfeksjoner brukes penselprøve til PCR-undersøkelse.

Bakre neseprøve

• Fra nasofarynks til påvisning av virus og atypiske luftveisagens.
• Pensel føres vannrett inn i nesebor (ikke skrått opp) og føres langs bunnen av nesegangen til den møter bakre svelgvegg. La penselen ligge i ro i noen sekunder, rotér og dra ut.

MRSA-screeningprøve

• Nese: Pensel fuktes i saltvann før prøvetaking fra vestibulum nasi på begge sider. Remissen merkes “MRSA-screening”.
• Egen pensel fra hals og perineum og andre lokalisasjoner (sår, innstikksted for fremmedlegemer, kateter).
• Konferer smittevernhåndbok ved eget sykehus for detaljerte instruksjoner. 

Urinprøve

• Midtstrøms vaskeprøve er standard prøvetakingsmåte til bakteriell dyrkning. Instruér alltid pasienten før prøvetaking for å unngå kontaminasjon.
• For prøver til PCR/NAT av seksuelt overførbare infeksjoner anbefales første porsjon urin.
• Kateterprøve bør helst tas av nyinnlagt kateter, alternativt kateter avstengt 2 timer om kateteret ikke byttes. Om prøven tas fra ett gammelt urinkateter, vil de fleste være koloniserte, og noen laboratorier vil ikke analysere urin fra katetere som har ligget mer enn 2 uker. 
• Merk på rekvisisjonen hvordan prøven er tatt. Dette har betydning for tolkningen. Inneliggende kateter blir fort kolonisert.

Ring gjerne mikrobiologisk avdeling når det haster.

De mest aktuelle prøvene i akuttsituasjoner er:

Hurtig-PCR i spinalvæske 

Kommersiell multiplex PCR for vanlige meningitt-agens.

Grampreparat - purulente infeksjoner og bakteriell meningitt

Prøvemateriale: abscessmateriale ved mistanke om alvorlig bløtvevsinfeksjon, spinalvæske, leddaspirat etc.

Malariadiagnostikk

• Hurtigtest: påvisning av sirkulerende antigen fra Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale og P. malariae  i fullblod. Den ene teststripen påviser et spesifikt falciparum-antigen og den andre et fellesantigen for alle fire plasmodiumarter. God sensitivitet for P. falciparum, men har lavere senstivitet for andre arter, men er et godt alternativ som initial screening for en som er uerfaren med malariamikroskopi. Bør være tilgjengelig ved alle sykehus.
• Tykk- og tynndråpe malariapreparat: Tykkdråpe for påvisning av malaria og tynndråpe for artsidentifikasjon og parasittemigrad.

Detaljerte plansjer og tegninger finnes her: CDC - Malaria
Se under fanen “Laboratory diagnosis” og gå langt ned på siden til “Bench aids”.

Dengue 

Påvisning av NS1-antigen samt spesifikt IgM- og IgG-antistoff mot denguevirus type 1-4.

Pneumokokkantigen 

Påvisning av løselige antigen i urin og spinalvæske.

• Urin: Sensitivitet 86-90%. Spesifisitet 71-94 %.
• Spinalvæske: Sensitivitet 97%. Spesifisitet 99%.

Testen kan være vedvarende positiv flere måneder etter gjennomgått sykdom. Pneumokokkvaksine kan gi falskt positive resultater i urin i 48 timer etter vaksinasjon.

Legionellaantigen
Påvisning av løselige antigen fra Legionella pneumophila serogruppe 1 i urin. Tas ved klinisk mistanke.

• Sensitivitet 95%. Spesifisitet 95 %.
• Negativ test utelukker ikke infeksjon med andre Legionella-arter enn serogruppe 1.
• Ved klinisk mistanke om infeksjon anbefales Legionella-PCR i prøve fra nedre luftveier.