Respiratorpneumoni

Pneumoni er vanlig under respiratorbehandling. Denne type pneumoni kalles VAP = ventilator assosiert pneumoni ("respiratorpneumoni"). Årsakene er mange, men skyldes vanligvis"silent aspiration" fra sekret i øvre luftveier/øvre del av GI traktus. Dette samler seg over trakelatubecuffen og "lekker" ned i trakea. 

Enkelte undersøkelser har vist at så mange som 95% av respiratorpasienter har bakterier i lungevev, og 25-50% av pasienter som respiratorbehandles > 3 døgn får pneumoni. Det er usikkert om VAP gir økt mortalitet, med det fører til økt liggetid og sykelighet.

Tradisjonell pneumonidiagnostikk er vanskelig hos intensivpasienter. De har ofte feber av ikke infeksiøs årsak, CRP kan være høy pga operasjoner og skader, og lungefortetninger kan være atelektaser og væske, og representerer ikke nødvendigvis et pneumonisk infiltrat. CRP & Procalcitonin (PCT) kan være til hjelp!

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) kan være til hjelp i vurdering av om det foreligger VAP. Hvis det skåres ≥ 6 poeng foreliugger sannsynligvis VAP.

*Ikke lungeødem eller ARDS

For å stille en klinisk diagnose på VAP trengs ikke svar på mikrobiologisk analyse, men dyrkning er viktig for å bekrefte diagnosen og eventuelt korrigere antimikrobiell behandling! Prøve må (om mulig) tas før oppstart av antibiotika.

• Steril, beskyttet børsteprøve fra nedre luftveier

Dette er avdelingens rutine for å stille en mikrobiologisk diagnose. Vi bruker en spesiell beskyttet steril børste for å hente sekret fra nedre luftveier. Vanligvis gjøres dette blindt (uten bronkoskop). Prosedyren må følges:

1. Utstyr til prøvetagning finnes frem: (kateter med børste, prøveglass med flytende medium, avbitertang, sterile hansker, munnbind, kompresser og klorhexidinsprit)
2. En assistent må gå til hånde.
3. Pasienten informeres, ev gis ekstra sedativa/analgetika. Gi 100% O₂ noen minutter. Kople fra respiratoren.
4. Kateteret med børste settes ned via trakealtube så langt den kommer (ikke bruk makt). Bruk sterile hansker.
5. Børsten skyves ut (håndtaket) og roteres/dras litt opp og ned for å skaffe materiale, og dras så inn igjen i hylsen.
6. Kateteret dras tilbake, og pasienten koples til respirator igjen (det hele bør ikke ta mer enn 30 sek.)
7. Kateteret tørkes av utvendig (distalt) med klorhexidinsprit
8. Børsten stikkes ut fra katetre, gripes med en steril peang og klippes av ned  prøveglasset. NB! Ikke kontaminer børsten.
9. Prøven sendes direkte til mikrobiologisk avdeling med portør (dagtid + lørdag-søndag før kl. 12). Merk skjema børsteprøve fra bronkier.

Det følgende er noen eksempler på dokumentert effektive tiltak som vi forsøker å bruke i klinikken:

• hevet overkropp (minimum 30^o) ved samtidig enteral ernæring
• god håndhygiene ved bruk og stell av respiratorslanger og trakealtuber!
• unngå H₂ blokker og syrepumpehemmer som ulkusprofylakse
• kontinuerlig aspirasjon av subglottisk sekret (krever spesialtube)
• munnstell med bruk av klorhexidin
• (lukket sugesystem er trolig ikke veldig effektivt som rutinetiltak)

Antibiotika: Ta hensyn til hvor dårlig pasienten er, og tiden siden intubering. Tidlig respiratorpneumoni (< 1 uke) skyldes ofte G+ bakterier (stafylokokker eller streptokokker). Senere dominerer G- intestinale bakterier og sopp.

Alvorlig pneumoni: Dekk bredt, både G+ og G- bakterier: Høydose penicillin og aminoglykosid kan brukes. Alternativt piperacillin-tacobaktam 4 g x 4 iv.

Ved påvist eller mistenkt pseudomonaspneumoni velges enten ceftazidim 2 g x 3 eller piperacillin-tazobaktam 4 g x 4.