Hallux valgus M 20.1

Feil/overbelastning gir uttøying av mediale kapsel i MTP I.

1. metatars har ingen muskel/sene-fester og er således "løsere" enn andre ben i foten.

Valgusdeviasjon av stortåen presser 1. metatars i varus. Når metatarsalhodet forflyttes medialt vil sesamoidbena som ligger i flexor hallucis brevis (FHB) forflyttes lateralt. FHB fester proksimalt på stortåens grunnfalang og vil da ha en valgiserende kraft. Adductor hallucis faster på lateralsiden av stortåens grunnfalang og øker de deformerende kreftene.

Extensor hallucis longus' (EHL) sene med sitt feste på stortåens distale falang blir lateralisert og virker også deformerende.

Feilstillingen gir ytterligere uttøying av mediale kapsel og kontraktur av laterale kapsel.

Abductor hallucis fester medialt på stortåens grunnfalang. Med økende feilstilling vil draget fra denne gjøre at stortåen flekteres og proneres.

• Pasienten plages av smerter særlig over pseudoeksostosen medialt ved MTP.
• Problemer med å bruke sko
• Åpenbar valgusfeilstilling i MTP, med en kul (pseudoeksostose) medialt.
• Passiv bevegelighet bør være normal og tilnærmet smertefri.
• Se også etter pes planus og deformiteter i nabotær.

Rtg fot H/V

Røntgen obligatorisk for å måle vinkler, men også utelukke andre tilstander som bl.a. artrose i stortåens grunnledd.

Valgusvinkelen i MTP I er normalt under 15°, og IM-vinkelen normalt under 9°.

Konservativ behandling

Moderat feilstilling er normalt og trenger ingen behandling. Pasienter som klarer seg i hverdagen uten store tilpasninger av skotøy og aktivitet bør avvente operasjon.

Operasjonsindikasjon

Indikasjonen for kirurgi vil hovedsaklig avgjøres av pasientens plager, og ikke av klinisk eller røntgenologisk feilstilling.

Ved betydelige plager og følgende funn er det indikasjon for distal osteotomi ad modum Chevron

• Pasienter < 50 år med lett til moderat hallux valgus deformitet (< 35°)
• IM-vinkel < 16°
• Ingen artrose eller leddinkongruens
• Valgusfeilstillingen må la seg korrigere passivt

Ved større intermetatarsalvinkel må man vurdere proksimal osteotomi ad modum Lapidus og kombinerte prosedyrer.

• Chevronosteotomi NHK 57
• Gipslaske NHX 32

• Flatt bord
• Blodtomhet
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse

Leiring av pasienten

Pasienten leires i ryggleie med benet flatt på bordet. En steril blodtomhetsmansjett ligger på leggen og settes på 300 mmHg etter at foten er tømt for blod ved hjelp av Martins bind.

Tilgang

• Snittet er ca 4 cm og legges rett medialt. Snittet buer svakt i dorsal retning rett over leddet. Dissekerer så stumpt ekstrakapsulært med saks i dorsal og plantar retning.
• Dorsalt lokaliseres den dorsale/mediale digitalnerven og trekkes lateralt for å unngå skade.
• Man unngår ekstrakapsulær disseksjon plantart på distale del av skaftet for ikke å skade blodtilførselen til caput. Kapselen åpnes med et lengdesnitt rett medialt.
• Kapselen løftes så dorsalt og plantart fra ben med inside-out teknikk med skalpellen.

Avmeisling av eksostosen

• Pseudoeksostosen kuttes med sag fra dorsalsiden. Kutte legges et par millimeter medialt for den parasagittale furen.
• Man må være forsikitg med å gå for langt lateralt med osteotomien på plantarsiden for ikke å ta artikulasjonen mot sesambenet.
• Med sagen friseres og avrundes kantene på mediale del av caput.

Man exciderer så en plantar brem av kapselen på 3-4 mm.

Osteotomi

• En "grønn" Kirschnerpinne (1,14 mm / 0,45") settes fra medialsiden som en guidepinne for osteotomien. Denne settes parallelt med planta og 90° på 2. metatars' lengderetning. Innstikket er i midtre del av hodet på 1. metetarsmen 2 mm proksimalt for sentrum for å redusere faren for frakturering ut distalt.
• Osteotomien har en vinkel på 60° og den skal ikke løpe opp langs skaftet i proksimal retning .

Etter å ha skåret gjennom alle corticalis med sag løsnes distalfragmentet varsomt med en meisel.

Fiksasjon av osteotomien

• Det mobiliserte distalfragmentet lateraliseres deretter 5 mm. Man setter så en "sort" Kirschnerpinne (1,57 mm / 0,62") for å stabilisere fragmentet.
• Innstikket er rett medialt på overgangen mellom skaft og metafyse. Pinnen løper herfra i skrå distal/lateral retning mot distale/laterale hjørne av caput. I sideplan er pinnen helt sentralt i forhold til metatarsalhodets tykkelse dorsalt-plantart. Man tester at fiksasjonen er stabil og verifiserer god stilling med røntgen gjennomlsyning.
• Man bruker så sagen til å frisere bort den helt apicale/mediale spissen av metatarsen proksimalt for osteotomien. Pinnen klippes deretter helt i flukt med corticalis

Kapselplastikk

• Legge en bandasje mellom 1. og 2. tå for å holde tåen rett. Med tykkelse 2 Polysorbsutur på fiskekrok-nål settes så en kryss-sutur i kapsel sentralt over metatarsalhodet medial: Mens assistenten holder tåen noe flektert i MTP-leddet settes kapselsuturen fra dorsalsiden med nokså grovt tak i kapsel og man fanger opp kapsel plantart rimelig lang lateralt (dvs rett medialt for sesambenetsartikulasjon).
• Setter deretter ytterligere kapselsuturer med samme tråd for å lukke kapselen.

Lukking

• Huden lukkes med enkeltstående 3/0 suturer. Vi avstår fra å bruke subcutane suturer for ikke å skade nervene.
• Pasienten får så kun tørre kompresser og ingen gips.

De første tre dagene postoperativt bør foten være høyt leiret det meste av tiden. Pasienten kan likevel belaste på helen umiddelbart og på flat fot så snart smertene tillater det, men skal ikke sparke fra med foten de første 6 ukene.

• Pasienten skal bruke bandasjesko/stiv såle første 6 uker.
• Suturfjerning hos fastlege to uker postoperativt.
• Sykemelding første 2 uker postoperativt. Videre sykemelding hos fastlege.

Klinisk kontroll hos operatør 6 uker postoperativt.

På kontrollen sjekkes:

• Sårtilheling
• Gode akser
• Smerteplager
• Normal sensibilitet i tåen

Peroperativ nerveskade og postoperativ infeksjon og manglende tilheling forekommer. enkelte får også residiv av feilstillingen postoperativt.