Implantatinfeksjoner

25.03.2020•Versjon 1.0•Forfatter: Håvard Dale

Innledning

Infiserte implantater er fremmedlegemer i kroppen. Per- og postoperativ kontaminasjon av implantatet fører til dannelse av bakteriell biofilm i løpet av timer. Jo lenger infeksjonen har pågått, jo mer og modnere biofilm, jo vanskeligere å sanere infeksjonen. Slike implantatinfeksjoner kan med riktig utredning og behandling med stor sannsynlighet (> 85 %) saneres dersom en kommer til tidlig (Innen 4 uker postoperativt eller innen 3 uker etter symptomdebut). Deretter synker prognosen, men implantatbevarende kirurgi vurderes inntil 12 uker etter symptomdebut eller operasjon.

Klinikk

Anamnesen er viktig. Særlig symptomdebut og infeksjonstegn.

Diagnostikk

Blodprøver: Leukocytter med differensialtelling, CRP.

Røntgen kan vise om implantatet sitter fast eller ikke og kan indikere om det er en akutt eller kronisk osteomyelitt.

Adekvate bakterieprøver: Ved infiserte implantater er det spesielt viktig med adekvate, representative bakteriologiske prøver før oppstart av antibiotikabehandling eller etter et antibiotikafritt intervall på minst to uker. Adekvate prøver er biopsier, enten gjennom intakt hud, 3-8 peroperative biopsier eller løse implantatdeler (for eksempel en skrue eller et protesehode). Leddaspirat fra et involvert ledd eller aspirat fra en nærliggende abscess eller hematom vil også være av verdi.

MR skal ikke tas rutinemessig.

Behandling

Behandlingen av ortopediske infeksjoner er i hovedsak kirurgisk, dernest antibiotisk. Kirurgien sikrer gode, dype bakteriologiske prøver, og skal få kontroll på dødrom og å fjerne avitalt vev. Målet er infeksjonskontroll. Grunnprinsippene er:

Blodforsyning: Vurder om det tilstrekkelig blodforsyning for sårtilheling, til å tåle kirurgi og til og frembringe systemisk antibiotika. Tåtrykksmåling (>40 mmHg) eller vurdering av pulser og rekapillarisering er til stor hjelp.

Radikalt debridement: Fjern dødt og infisert vev. Dette kan innbefatte alt fra en liten sårrevisjon, en incisjon av en abscess, skylling av et ledd, fjerning av betydelige mengder vev, til amputasjon. Det viktige er at det tidlig gjøres et radikalt debridement, og eventuelt gjentatte debridementer for å sikre infeksjonskontroll.

Dødromskontroll: Drener abscesser, bursitter, puss i ledd og hematomer. Sørg for å kontrollere avitale rom etter debridementet ved en av følgende metoder:

- Punktere og komprimere

- Lukke tett men med antigravitasjonelt dren.

- Fylle det med lokal antibiotika

- Fylle det med velsirkulert bløtvev

Implantater: Det finnes i utgangspunktet fire strategier for implantathåndtering:

1) Revidere radikalt tidlig (< 3-4 (12) uker) og antibiotikabehandle målrettet i 12 uker slik at

implantatet kan bevares.

2) Supprimere infeksjonen til implantatet kan fjernes.

3) Gjøre grundig debridement, bytte implantat og gi målrettet antibiotika.

4) Fjerne implantatet og reimplantere eller rekonstruere når infeksjonen er sanert.

Dersom en ikke oppnår infeksjonskontroll må implantatet fjernes og eventuelt erstattes med annen stabilisering (ekstern fiksasjon).

Bløtvevskontroll: Sørg for god bløtvevsdekning tidlig. Særlig viktig over sener, bein, ledd og implantater. Ta tidlig stilling til evt behov for plastikkirurgi. Bløtvevskontroll er først oppnådd når sår ikke siver og huden er tett.

Antibiotikabehandling bør være målrettet (styrt av resultater fra adekvate bakterieprøver), biotilgjengelig, biofilmaktiv og tolerabel.

Empirisk antibiotikabehandling kan benyttes etter prøvetaking til prøvesvar i hht Nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i sykehus (OBS allergi).

- Empirisk behandling: Kloxacillin

- Empirisk behandling med systemisk påvirket pasient: Kloxacillin + Gentamicin

- Septisk pasient: Skal overflyttes til Infeksjonsmedisinsk seksjon eller Intensiv og håndteres av infeksjonsmedisinere og anestesiologer

Implantatinfeksjoner skal aldri behandles kun peroralt.