Covid-19

Covid-19 forårsakes av koronaviruset SARS-CoV-2, et koronavirus type β med stor kapasitet for smittespredning mellom mennesker. SARS-CoV-2 infiserer celler som uttrykker ACE2-reseptorer som er distribuert i flere ulike vev (øvre- og nedre luftveier, hjerte, GI-traktus og galleveier, uroepitel og endotel); dette forklarer bredden av symptomer og organmanifestasjoner.

SARS-CoV-2 smitter hovedsakelig ved dråpesmitte fra smittet/syk person. Smittsomheten er størst fra 1-2 døgn før til 3 døgn etter symptomdebut. Smittsomhet avtar vanligvis raskt, men avhenger av sykdomsforløp og pasientfaktorer som immunsvikt. Vaksinasjon reduserer risikoen for å bli smittet og for at man smitter andre.

Median inkubasjonstid 4-5 dager (spredning 2-14). Sykdomsspekteret har endret seg gjennom pandemien avhengig av virusvariant og økende immunitet i befolkningen. Gjeldende definisjoner ble etablert basert på sykdomsbildet i en ikke-immun befolkning:

• Mild sykdom: Ingen hypoksi eller røntgenologisk pneumoni.
• Moderat sykdom: Kliniske tegn til pneumoni (feber, hoste, dyspnoe, rask RF) og SaO2 >93 %.
• Alvorlig sykdom: Kliniske tegn til pneumoni og minst 1 av følgende:
  • RF >30
  • SaO2 < 90-93 %
  • Rask respiratorisk forverring og/eller respiratorisk utmattet pasient
• Kritisk sykdom: Respirasjonssvikt, septisk sjokk og/eller multiorgansvikt

Covid-19 kan gi andre alvorlige sykdomsbilder med/uten samtidig lungesykdom, og da med nevrologiske, kardiale, vaskulære (venøse og arterielle tromber) og/eller gastrointestinale symptomer.

SARS-CoV-2 RNA i prøver fra øvre- eller nedre luftveier eller andre relevante prøvematerialer. Prøvene sendes helst på virustransportmedium (UTM) eller på flytende Amies. Korrekt prøvetakning og tid fra symptomdebut påvirker sensitivitet. SARS-CoV-2 virusvariant kan stadfestes ved variantanalyse. Denne analysen kjøres rutinemessig ukentlig (mandager)

• Øvre luftveier: Hals- og nasofarynxprøve (i den rekkefølgen) med samme pensel (tynn).
• Nedre luftveier: Tas ved negativ prøve fra øvre luftveier og fortsatt klinisk mistanke og hos intuberte pasienter. Fortrinnsvis ekspektorat eller trakealsekret (intuberte pasienter). Indusert sputum og BAL er aerosolgenererende prosedyrer og bør begrenses til differensialdiagnostikk.
• Andre prøvematerialer: Feces (ved neg PCR i luftveiene og sterk klinisk mistanke), sterile væsker eller vev til PCR fra affisert organ (f.eks. CSF, biopsier) eller i EDTA-plasma/serum der det av behandlingsmessige grunner er viktig å avklare om pasienten har viremi (se avsnitt om antiviral og immunmodulerende behandling).

SARS-CoV-2 spikeantistoff IgG i serum/EDTA-plasma (måling av vaksinerespons). Tas ved innleggelse for å avklare ev. indikasjon for monoklonale antistoffer (se avsnitt om antiviral og immunmodulerende behandling). Tilstedeværelse av antistoffer mot SARS-CoV-2 nukleoproteiner tilsier gjennomgått infeksjon.

Radiologiske infiltrater kan foreligge med og uten symptomer. Typisk flekkvise diffuse fortetninger subpleuralt. CT thorax har høy sensitivitet for karakteristiske mattglassfortetninger og anbefales ved klinisk mistanke der PCR er negativ. Dessuten indikasjon for CT mtp. komplikasjoner (f.eks. lungeemboli).

Avklaring av vaksinasjonsstatus og risiko for alvorlig forløp hos den enkelte pasient bør vurderes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet da dette er avgjørende for videre behandlingsvalg. Risikoen for alvorlig forløp øker bratt fra 60-65 år, og særlig fra 80 år. Dårlig regulerte grunnsykdommer og/eller komorbiditet (hjerte-karsykdom, diabetes, BMI >30, hypertensjon, kronisk lunge- og nyresykdom og svekket immunitet). Vaksinasjon reduserer risikoen betydelig. Organtransplanterte og andre med medikamentell immunsuppresjon, har økt risiko for alvorlig sykdom og forsinket klarering av virus på tross av vaksinasjon.

Gravide: Noe økt risiko for alvorlig forløp. Ytterligere økt risiko ved komorbiditet som nevnt over. Økt risiko for prematur fødsel. Spesiell årvåkenhet hos covid-syke gravide anbefales med tett tverrfaglig oppfølging (obstetriker og evt barnelege). Covid-syke mødre kan amme.

Dersom pasienten er i en fase der sykdommen er i forverring, bør man raskt ta kontakt med anestesi/intensivlege for å avklare hvilket nivå av respirasjonsstøtte og/eller øvrig støttebehandling som bør gis. Ved behandlingsbegrensinger skal dette dokumenteres i journal og kritisk informasjon.

Det er begrenset tilgang til antivirale midler og spesifikke antistoffer mot SARS-CoV2. For å sikre tilgjengelig behandling til de pasientene som trenger det mest, følger OUS Helsedirektoratets prioritering av definerte pasientkategorier.

Antivirale midler har effekt under viremisk fase tidlig i sykdomsforløpet. Immunsvekkede pasienter kan ha pågående viremi over flere uker, i enkelte tilfeller måneder, og må vurderes særskilt.

Direkte antivirale midler

Effekt under viremisk fase tidlig i sykdomsforløpet.

Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid, boostret proteasehemmer). Førstevalg hos pasienter med høy risiko for alvorlig forløp utfra en helhetsvurdering basert på alder, vaksinasjonsstatus og komorbiditet. Behandlingen bør starte så tidlig som mulig (≤5 dager).

Dosering: nirmatrelvir/ritonavir ved eGFR >60 ml/min: 300/100 mg x 2, ved eGFR 30-60: 150/100 mg x 2. Behandlingen gis i 5 dager.

Bør ikke benyttes ved eGFR< 30 eller Child-Pugh klasse C. Det må utføres interaksjonssøk med pasientens øvrige medikamenter.

Remdesivir (Veklury, nukleotidanaloginhibitor av RNA-polymeraser) vurderes til:

1. Pasienter med høy risiko for alvorlig forløp så tidlig som mulig i sykdomsforløpet (≤7 dager). Dosering: ladningsdose 200 mg i.v. x 1, deretter 100 mg i.v. x 1 dag 2 og 3.

2. Pasienter innlagt med covid-19 pneumoni med behov for oksygenbehandling/ikke-invasiv respirasjonsstøtte. Dosering: ladningsdose 200 mg i.v. x 1, deretter 100 mg x 1 i 5-10 dager.

Nedsatt nyrefunksjon/dialyse: Ingen dosejustering.

Nedsatt leverfunksjon: Ukjent om dosejustering er hensiktsmessig. Forsiktighet anbefales ved ALAT ≥5 ganger øvre referanseområde.

Gravide: Sannsynligvis trygt (observasjonsdata)

Spesifikke antistoffer mot SARS-CoV-2

Nøytraliserende effekt under viremi, dvs. tidlig i sykdomsforløpet, forutsatt effektivitet mot virusvarianten pasienten er smittet med. Det er flere produkter på markedet, effekten mot de ulike variantene varierer og situasjonen er svært dynamisk (https://opendata.ncats.nih.gov/variant/activity. https://www.fhi.no/publ/2020/koronavirus-ukerapporter/). I perioder med flere sirkulerende virusvarianter med ulik følsomhet for tilgjengelige spesifikke antistoffer, kan man be om at SARS-CoV2 variantanalyse kjøres utenom ukentlig rutine på tidligere PCR verifisert prøve tatt ved OUS: SARS-CoV-2 antistoffer rekvireres før oppstart.

Aktuelle pasienter for behandling:

1. Antatt seronegative pasienter med høy risiko for alvorlig forløp så tidlig som mulig i sykdomsforløpet, fortrinnsvis innen 5 dager.
2. Vurderes senere enn 5 dager fra symptomdebut der fortsatt virusreplikasjon mistenkes, primært hos immunsvekkede pasienter. Infeksjonsoverlege(r) og lege med ansvar for pasientens grunnsykdom bør involveres i beslutningen.

Dosering, begge indikasjoner: Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld): Virkestoffene leveres i adskilte hetteglass som inneholder 150 mg av hvert antistoff. 2 hetteglass av hvert antistoff (300/300 mg), dvs 4 hetteglass totalt, gis i.m. en gang (hver sin glutealmuskel) når ≥12 år og ≥40 kg. Halveringstid 6 mnd.

Ved mangel/knapphet kan sotrovimab (Xevudy) benyttes: 500 mg i.v. som engangsdose. Overvåkning (sengepostnivå el tilsvarende) under og 1 time etter adm. Kortere halveringstid, ikke godkjent som pre-eksponeringsprofylakse.

Anskaffelse: Ring Sykehusapoteket Ullevål, 23 20 52 20 (08-16), 930 96 780 (utenom dagtid på hverdager), og informer om bestilling til avdeling (ikke navngitt pasient) og avtal hentetidspunkt for portør (bestilles av aktuelle sengepost). Dosen bestilles med dette fra Sykehusapoteket».

Gravide: Lite data (unntatt er monoklonale antistoffer med forlenget halveringstid, f eks tixagevimab/cligavimab). Sotrovimab kan benyttes.

Anbefalingene nedenfor er basert på solide randomiserte kontrollerte studier, men både den epidemiologiske situasjonen og virusets egenskaper har endret seg betydelig. Klinisk presentasjon og inflammasjon som beskrevet nedenfor vektlegges når immunmodulerende behandling vurderes.

1. Systemiske kortikosteroider: Deksametason 6 mg (p.o. eller i.v.), hydrokortison 50 mg x 3 i.v., metylprednisolon 10 mg x 4 i.v. eller prednisolon 40 mg x 1 p.o. i 7-10 dager skal gis til pasienter med alvorlig respirasjonssvikt (se definisjon under «Klinikk»), men følgende forhold må vurderes: Forsiktighet kort fra symptomdebut. Skal ikke gis ved mild-moderat covid-19. Hypoksi og respirasjonssvikt kan også skyldes komorbiditet og/eller komplikasjoner. Habituelt O2-nivå vektlegges. Effekten hos skrøpelige eldre er usikker, også ved alvorlig respirasjonssvikt. Vurdere profylaktisk protonpumpehemmer ved oppstart av kortikosteroider.

2. IL-6 hemmer (tocilizumab, sarulimab) eller JAK-hemmer (baricitinib); Vurderes til pasienter som mottar kortikosteroider som ledd i covid-19 behandling og i samråd med infeksjonslege. Følgende aspekter vektlegges:
   • Moderat/alvorlig respirasjonssvikt (SaO2 < 90-93 % på romluft) og behov for oksygen, high-flow, CPAP eller respiratorbehandling
   • Er i forverring (endret nivå på respirasjonsstøtte eller nyoppstått pressorbehov)
   • Respirator eller annen organstøttende behandling ≤24 timer
   • Systemisk inflammasjon
   • Er relativt tidlig i sykdomsforløpet

Valget mellom tocilizumab versus barcitinib vil bl.a. baseres på forhold som tilgjengelighet, i.v. dosering versus p.o., ev. ulempe ved lang halveringstid (tocilizumab). Det er også åpnet for at begge midler kan brukes samtidig.

Tociluzimab eller baracitinib bør IKKE gis:

• Holdepunkter for alvorlig bakteriell koinfeksjon
• Transaminaser >10 ganger øvre referanseområde.
• Trombocytopeni
• Annen samtidig immunsuppresjon og/eller hyppig tilbakevendende eller kroniske infeksjoner.

Doseringer:

• Tocilizumab (Roactembra): 8 mg/kg (faktisk vekt) inntil maks 800 mg i.v. som enkeltdose.
• Sarulimab (Kevzara): 400 mg i.v. som enkeltdose. En 2. dose tocilizumab/sarulimab kan vurderes etter 12-48 timer.
• Bariticinib (Olumiant): 4 mg p.o. x 1/dag i maks 14 dager eller til utskrivelse.

Gravide: Både tocilizumab og bariticinib passerer placenta. Data mangeler. For andre indikasjoner enn covid-19 er bariticinib kontraindisert under svangerskap, og tocilizumab frarådet hvis ikke ansett strengt nødvendig. Fordeler og ulemper må vurderes nøye av tverrfaglig team (infeksjonslege, obstetriker, intensivlege) før evt. bruk.

3. IL-1 hemmer (anakinra) P.t. ikke inkludert i WHO-guidelines, men kan vurderes til pasienter med risiko for alvorlig forløp og suPAR >6 ng/L (måles ikke rutinemessig) ELLER tilfredsstiller 2 av kriteriene nedenfor. Merk at alvorlig respirasjonssvikt IKKE er et krav:
   • CRP >50
   • Nøytrofil/lymfocytt ratio >5.5
   • Ferritin >700
   • ASAT < 44.

Dosering: Anakinra (Kineret): 100 mg s.c. x 1 i 7-10 dager.

Gravide: Data mangler. Anbefales ikke.

Se lenke til Norsk Forening for Infeksjonsmedisin for oppsummerende vurdering av alle utprøvde medikamenter.

For intensivbehandling finnes i tillegg egne retningslinjer. Viktig at underliggende sykdommer er optimalt behandlet.

Generelt

Hos pasienter uten kronisk lungesykdom og behov for >5 L/min over tid og/eller betydelig luftveisirritasjon/sekretproblematikk kan HFNO vurderes. Oppstart initieres av lege. Diskusjon med lungemedisinsk bakvakt (581-73580) eller medisinsk konfereringsbakvakt (581-78550) etter behov. Pasienter med behov for FiO2 >0.5 og/eller svikt i flere organsystemer (sepsis) skal flyttes til høyere behandlingsnivå. HFNO skal ikke startes i palliativ hensikt. Se eHåndbok dok 141362.

Initiering, justering og opptrapping av HFNO

• HFNO kan startes på flow 30 L, FiO2 30% eller svarende til oksygenbehandling før oppstart. Først justere gradvis opp flow til 40-50 L. Pasienten skal ikke oppleve ubehag av høy flow. Deretter justeres FiO2 til den laveste prosenten som gir metningsmål.
• O2 % på maskin kan falle ved økning i flow, husk å følge med på verdiene på maskinen, skru ev. O2 flowmeteret på veggen til maksinnstilling (helt opp og forbi >15 L).
• Hos pasienter uten respirasjonssvikt type 2 (CO2-retensjon) er det ikke farlig å justere O2 eller flow. Grensen på 50% FiO2 og flow på 50 L er satt fordi disse innstillingene representerer en betydelig respirasjonsstøtte som tilsier at behov for NIV/CPAP eller invasiv respiratorbehandling kan være (nær) forestående.
• Ved FiO2 behov ≥50%, må lege kontaktes: Dag/Helg (08-16) og tilstedevakt tid (16-19.30): Postlege/infeksjonsbakvakt (482 76 524). Vakt-tid: C-laget kontaktes (581-73858). For annen assistanse MIS (90709879), lungebakvakt (581-73580)

Infeksjonslege/C-laget vurderer behov for å kontakte konfereringsbakvakt (581-78550) mtp. flytting til høyere behandlingsnivå (ev. beslutte konvertering til palliativ dersom det er lagt behandlingsbegrensinger).

Flytting til høyere behandlingsnivå. Kontakt konfereringsbakvakt (581-78550) i følgende situasjoner:

• Behov for O2 >10 L på Oxymask/maske med reservoar

• Ved gjentatte og hyppige behov for økning av innstillinger, selv om maksimale innstillinger ikke er nådd (O2 >10 L på Oxymask/maske med reservoar eller HFNO flow 50/FiO2 50 %).

Vurdering av behov for overflytting til intensiv baserer seg ikke alene på O2 metning og HFNO innstillinger, men også på en klinisk vurdering av om pasienten virker utslitt og/eller har vedvarende høy respirasjonsfrekvens (30/min).

Respirasjonssvikt ved covid-19 kan utvikle seg fort og har høyt symptomtrykk med opplevelse av kvelning og angst. Morfin reduserer kvelningsfornemmelse gjennom virkning på O2-reseptorer i hjernen og skal gis liberalt. Umiddelbart morfin 5 mg i.v. (10 mg s.c.) og midazolam 2.5 mg i.v. (5 mg s.c.) og rask titrering til effekt. Vurder etablering av subkutane pumper.

Ved utskrivelse til sykehjem eller annen institusjon, er kravet til selvstendig etterlevelse av støttetiltak og uavhengighet av O₂ ikke et krav hvis dette kan videreføres i institusjonen. Ved utskrivelse til hjemmet anbefales følgende:

• Pasienten er i stand til å etterleve anbefalte støttetiltak.
• Pasienten er i stabil allmenn bedring, uten behov for O₂-behandling i hvile og ved nødvendige daglige aktiviteter. Grad av hypoksi ved fysisk belastning og tid til tilfredsstillende oksygenmetning i hvile vurderes av fysioterapeuter som beslutningsstøtte.
• Ta stilling til hjemmeisolasjon. Dersom pasienten utskrives med smitteregime må dette fremkomme i PLO-melding.
• Vurdere behov for videre tromboseprofylakse i minimum 7 dager fra behandlingsstart og inntil 14 dager fra utskrivelse. Hovedsakelig aktuelt ved tilleggsfaktorer som øker tromboserisiko (f.eks. tidligere tromboser, cancer, graviditet).
• Vurdere behov for videre bronkolytisk behandling og/eller lungefysioterapiøvelser og instruere i dette.
• Vurdere behov for post-covid oppfølging avhengig av hvor omfattende lungesykdommen har vært:
• Direkte overflytting eller henvisning til lungerehabilitering må vurderes hos alle pasienter med intensivopphold bak seg (nevrologiske utfall kan kreve annen rehabilitering).
• Rehabilitering i bydelen (mestringsteam, hjemmerehabilitering, frisklivsentral mv)
• Pasienten bes kontakt fastlege dersom fysisk yteevne fortsatt oppleves redusert 6-8 uker etter utreise. Fastlege vurderer videre behov for oppfølging og henvisning videre
  • 1) lungefunksjon (etter 4-6 uker, lungepoliklinikk/lungerehabilitering),
  • 2) long/post-covid (4-12 uker, rehabilitering ved fatiguesyndromer),
  • 3) vedvarende kognitive symptomer (≥6 mnd, nevropsykologisk poliklinikk).
• Pasienten har fått muntlig og skriftlig informasjon om ovenstående.

Det vises til gjeldende smitteverndokumenter i eHåndbok.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én skannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen).

Bekreftede tilfeller meldes MSIS direkte fra laboratorier, teststasjoner eller andre deler av helsetjenesten som tester for covid-19. Resultat fra selvtest meldes ikke. For pasienter bosatt i Oslo kommune varsles Smittevernoverlegen/bydelsoverlegene ved at alle positive prøvesvar fra Avdeling for mikrobiologi, OUS, overføres automatisk. For pasienter bosatt i andre kommuner varsler Avdeling for mikrobiologi kommuneoverlegen telefonisk.

Dødsfall skal varsles på vanlig måte med elektronisk meldeskjema (i DIPS velges "Verktøy" > "Dødsmelding web" > Innlogging ID-porten etc; for detaljer se eHåndbok dokument 137443)

Covid-19 er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon).