Patellafrakturer

Den vanligste skademekanismen ved patellafraktur er et fall direkte på flektert kne. 

Klinisk ser man gjerne en kombinasjon mellom intraartikulær væske, haemarthron, og en betydelig prepatellar hevelse og misfarging. Manglende ekstensjonsevne i kneet tyder på totalt overrevet strekkeapparat og dermed stor primær dislokasjon, men kan selvsagt være smertebetinget.

Det gis smertebehandling etter vanlige retningslinjer, se Smertebehandling. En dorsal gipslaske gir god smertelindring i påvente av videre undersøkelser og behandling.

Røntgen bestilles av kneet i AP- og sideplan. Sky line projeksjon dersom smertene tillater dette.

Høyresidig patellafraktur. Tydelig haemarthros og misfarging fortil på kneet.

I visse tilfeller kan patellafrakturer behandles konservativt. Som hovedregel har vi satt en grense for hvor mye dislokasjon som tolereres på røntgenbildene. En fraktur med under 3 mm diastase og mindre enn  2 mm trinn i leddflaten kan egne seg for behandling med gips. Det bør imidlertid også være intakt strekkeapparat for at frakturen skal være stabil og  bevart strekkefunksjon er derfor også et krav ved konservativ behandling. Det legges en knekappe / sirkulær gips fra ankel til høyt på låret som beholdes i 6 uker. En sparsomt foret "Soft cast" med harde lasker er lett og komfortabel.

Pasienter med udislokerte frakturer og bevart strekkefunksjon i keet kan behandles uten gips. De kan belaste på strakt kne og kan drive forsiktig bevegelsestrening.

Dersom det på røntgenbildene ses en diastase på over 3 mm eller et trinn i leddflaten over 2 mm skal pasienten opereres. Det samme gjelder dersom strekkeapparatet er overrevet og pasienten mangler strekkeevne. Det brukes "tension band" prinsipp ved operasjonen.

Vi opererer i blodtomhet og  legger en 10-15 cm langsgående insisjon ("protesesnitt") rett på patella. Skarp disseksjon ned på frakturen. Blodkoagler og eventuelle fragmenter fjernes fra leddet som skylles grundig. Frakturkantene friprepareres og man tilstreber en anatomisk reposisjon og midlertidig fiksasjon ved hjelp av en stor malleolar-tang. Tøyklyper kan være nyttige til å holde i hovedfragmentene, vær forsiktig i osteoporotisk bein. Reposisjonen av leddflaten kontrolleres med en finger (evt. et instrument) på baksiden av patella. Som regel er kapselen revnet såpass at man får til dette etter at frakturen er reponert. Hvis ikke kan en legge et snitt i kapselen parapatellært som sutureres når osteosyntesen er gjort.

Dislokasjonen / reposisjonen av leddflaten kontrolleres med en finger (evt. et instrument) på baksiden av patella.

For å få cerclagen under senen og tett ned til bein kan det være nyttig å bruke en punksjonskanyle. Kanylen settes først, cerclagen settes inn i spissen og trekkes / skyves igjennom bløtdelene.

Ferdig tension band osteosyntese med åttetalls cerclage.

Tverrfrakturer fikseres med 2 parallelle Steinmann-pinner (2 mm). Disse bores fra pol til pol på tvers av frakturen. Deretter legges en åttetallscerclage (1 mm) rundt pinnene og dypt i / under senene.

Pass på at tråden kommer tett inntil øvre og nedre patellapol (se figur). Kapselapparatet er ofte revnet helt bak på begge sider og skal sutureres.

Det kan ofte være flere enn to fragmenter og man kan da bruke flere pinner og evt. en cerclage rundt periferien i tillegg til åttetallscerclagen. Det er også lov å bruke skruer i godt bein, men det skal være tension band i tillegg. Ved komminutte og osteoporotiske frakturer kan det være vanskelig å få anatomisk reposisjon av fragmentene på grunn av oppsplintring og kompresjon. Det viktigste er å få en jevn leddflate. Hvis dette ikke er mulig kan man vurdere å eksidere fragmenter og suturere strekkeapparatet.

Belastning tillates på strakt kne til smertegrensen. Ingen belastning av strekkeapparatet utover dette de  første 6 uker. Forsiktig bevegelsestrening stående med hengende underekstremitet. Pasienten skal instrueres i trening før utreise. 

Dersom en er i tvil om holdfastheten til osteosyntesen på grunn av osteoporose eller komminusjon av frakturen bør det anlegges en lang dorsal gipslaske eller en plasthylse i 6 uker.

Kontroll med røntgen 6 uker postoperativt.