Acetabularfrakturer

Det er viktig å skille mellom acetabularfrakturer og bekkenringfrakturer. Ved mistanke om acetabularfraktur konferer med bekkenkirurg. Ved forespørsel / henvendelser fra andre sykehus / avdelinger henvend til bekkenkirurg.

Ofte høyenergi skader hos yngre, lavenergi hos eldre.  Frakturmønsteret er avhengig av energi, skademekanisme og stilling av caput femoris i skadeøyeblikket. Bakveggsfrakturer er de vanligeste, se klassifikasjon nedenfor.

Smerter. Større blødninger kan forekomme.  Oft høyenergi skader.

Vi bruker Letournel klassifikasjon. Se her.

AO sin klassifikasjon.

Det er viktig å få frem skademekanismen, f.eks. "dashboard"-skade som vil gi bakre skader med evt. tillegg av kneskader (patellafrakturer og bakre korsbåndsskader). Husk å gjøre nevrologisk undersøkelse, særlig av ischiadicusnerven.

Røntgen og CT med 3D rekonstruksjon

Vanlig bekken front samt skråbilder (obturator og iliac view) av den skadete hoften. CT med 3D rekonstruksjon gir ypperlig informasjon og regnes som uunværlig for å se detaljer.

Denne algoritmen kan brukes på vanlige bekkenbilder for å diagnostisere og klassifisere frakturene:

Akutt behandling

Acetabularfrakturene planlegges og opereres av bekkenkirurg på dagtid.  Luksasjonsfrakturer må reponeres så raskt som mulig.  Dette skal gjøres SOP i generell anestesi med muskelrelaksjon.  Da skal stabiliteten i hofteleddet vurderes. Dersom hoften er ustabil bør hofteleddet holdes reponert med pinnestrekk gjennom distale femur.  Ved store feilstillinger uten luksasjon kan pinnestrekk også brukes for å redusere trykket på caput femoris.

Endelig osteosyntese bør gjøres som øyeblikkelig hjelpe ved åpne frakturer, i tilfellene hvor hoften ikke holdes reponert med pinnestrekk og når pasienten har økende nerveutfall eller får nerveutfall etter reponeringen.

Konservativ behandling

• Udislokerte frakturer
• Kongruent ledd i alle røntgenprojeksjoner
• Frakturer som ikke affiserer domen (>45 grader)
• Bakveggs- og framveggsfrakturer der hofteleddet er stabilt

Operativ behandling

• Dislokerte frakturer som affiserer domen
• Inkongruent ledd en eller flere av røntgenprojeksjonene
• Bakveggs- og framveggsfrakturer der hofteleddet er ustabilt
• Frie legemer i hofteleddet

Kontraindikasjoner for kirurgi

• Høy alder (over 75 år, relativt) og lavt funksjonskrav
• Dårlig almenntilstand
• Pågående infeksjon

Tilganger ved operativ behandling

På avdelingen brukes det hovedsakelig to tilganger:

• Fremre tilgang, Stoppa intrapelvic tilgang uten eller sammen med en lateral tilgang over hoftekammen
  • Frakturer i framvegg, fremre søyle, begges søyler, posterior hemitransvers
• Bakre tilgang, Kocher-Langenbeck bakre tilgang.
  • Frakturer i bakvegg, bakre søyle, de fleste transvers og T-frakturene

• I noen tilfeller bør disse tilgangene kombineres.
• I noen tilfeller kan man vurdere å bruke perkutan teknikk med skruefiksasjon (brudd i fremre søyle).

Osteosyntese

En tilstreber anatomisk reposisjon og stabil osteosyntese hos  de fleste.  En skal prøve å sikre kongruent og stabilt hofteledd. 

Osteosyntese og primær hofteprotese

Dersom man ikke vil oppnå anatomisk reposisjon, kongruent og stabilt hofteledd bør en vurdere å sette en primær hofteprotese.  Svært osteoporotiske pasienter med knuste brudd og superomedial dome uppstempling  (the Gull Sign) vil ha en betydelig bedre prognose med en osteosyntese kombinert med en primær hofteprotese.

Konservativ behandling

Mobilisering og 10-15 kg (benets vekt) belastning i 8 uker.  Deretter gradvis økende belastning.  Full belastning om 12 uker.

Etter en stabil osteosyntese +/- primær hofteprotese

Mobilisering og 10-15 kg (benets vekt) belastning i 8 uker.  Deretter gradvis økende belastning.  Full belastning om 12 uker. Voltaren 50 mg x 3 i 3-4 uker kan vurderes for å motvirke ektopisk bendannelse (etter bakre tilgang). 

Kontroll 

Poliklinisk kontroll med frontbilde og skråprojeksjoner etter 6-8 uker, 3 mnd, 6 mnd, 1 år, 2 år og 5 år.

• Posttraumatisk artrose
  
  • Vanligste komplikasjonen
  • Behandles med hofteprotese
• Ektopisk bendannelse
  • Vanligere ved store tilganger. Vurder Voltaren i 3-4 uker
• Nerveskade
  • Ishiadicus, lateral cutaneus, femoralis, superior gluteal, pudendal
• Avaskulær nekrose
• DVT og PE
• Infeksjon
• Blødning