DOAK-konsentrasjon, Xa-hemmere

Direkte perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK; faktor Xa-hemmerne rivaroksaban, apixaban og edoxaban og faktor IIa-hemmeren dabigatran etexilate) har for mange pasienter erstattet warfarin som antikoagulasjonsmiddel ved atrieflimmer, som profylakse ved enkelte typer ortopedisk kirurgi og ved behandling av venøs tromboembolisme. Det har i store studier blitt vist at disse legemidlene har like god effekt som warfarin og er enklere å administrere. Monitorering av legemiddelkonsentrasjonen er som hovedregel ikke nødvendig da medikamentene har en forutsigbar dose-effekt, men måling kan være indisert i enkelte tilfeller (se indikasjoner). Det er viktig å være klar over at DOAK er kontraindisert ved mekanisk hjerteklaff og er ikke anbefalt å bruke hos pasienter med antifosfolipidsyndrom med høy tromboserisiko. Warfarin må fortsatt benyttes hos disse pasientene. DOAK er ikke godkjent hos barn eller hos gravide/ammende.

Den biologiske effekten av rivaroksaban, apixaban eller edoxaban kan måles i et anti-FXa-aktivitetsassay og resultatet blir rapportert som en legemiddelkonsentrasjon i ug/L. Metoden måler grad av hemming av faktor Xa, og overskudd av faktor Xa (det vil si rest av faktor Xa som ikke er hemmet av faktor Xa-hemmere) vil kløyve et kromogent substrat og gi fargefrigjøring. Konsentrasjonen av FXa-hemmeren er omvendt proporsjonal med optisk tetthet og resultatet sammenlignes med en standardkurve med kjente konsentrasjoner av legemidlet. Foreløpig er kun måling av rivaroksaban- og apixabankonsentrasjon med anti-Xa-aktivitetsassay tilgjengelig i Norge.

Ved anti-Xa-aktivitetsmåling er riktig kalibrator for legemiddelet som benyttes helt essensielt, og det er derfor svært viktig å oppgi riktig type legemiddel ved bestilling på rekvisisjonen. Anti-Xa-aktivitet kalibrert med lavmolekylært heparin (LMWH)/ufraksjonert heparin (UH) kan IKKE benyttes til å vurdere konsentrasjon av rivaroksaban, apixaban og edoxaban. INR og APTT er for lite følsomme til å kunne si noe om konsentrasjonen av DOAK.

Serumkonsentrasjonsmåling (direkte konsentrasjonsmåling ved væskekromatografi massespektrometri (LC-MSMS)) er tilgjengelig for rivaroksaban, apixaban og edoxaban (se Farmakologiportalen).

Rutinemessig monitorering av DOAK er som hovedregel ikke indisert. Indikasjoner for måling er fortsatt ikke helt klarlagt. Analysering kan være nyttig ved komplikasjon i form av blødning eller trombose under behandlingen, ved traume, ved akutt kirurgi, ved betydelig under- eller overvekt, ved nedsatt nyrefunksjon, hos eldre/skrøpelige og ved polyfarmasi (spesielt ved bruk av interagerende legemidler). Det kan også være nyttig å måle i øyeblikkelig hjelp situasjoner som for eksempel før større kirurgi, før trombolyse ved cerebralt infarkt eller ved blødning for å vurdere om antidot skal gis, men da er man avhengig av at analysene kan utføres raskt (som øyeblikkelig hjelp). LC-MSMS kan som regel ikke utføres som øyeblikkelig hjelp.

Pasientforberedelse

Prøven tas rett før nytt tablettinntak (trough-verdi/bunnkonsentrasjon). I tillegg kan det i enkelte tilfeller være nyttig å ta prøve 2-3 timer etter tablettinntak (toppkonsentrasjon) for å vurdere absorbsjon. Ved spørsmål om akkumulering kan det være nyttig å ta flere prøver over tid.

Prøvetaking

Ulike laboratorier kan ha ulike kriterier for prøvehåndtering/holdbarhet og de ulike legemidlene kan ha ulik holdbarhet. Konferer utførende laboratorium.

Det finnes ikke gode data på hvilke konsentrasjoner som medfører økt risiko for trombose eller blødning. Vi har imidlertid data på konsentrasjoner oppnådd av brukere i tidligere studier. Konsentrasjonen vil være avhengig av tidspunkt for prøvetaking i forhold til tablettinntak og dosering. Se analyserende laboratoriums elektroniske analysehåndbok og Farmakologiportalen for veiledning.

Tabeller med eksempler på bunn- og toppkonsentrasjoner for pasienter som behandles med de ulike Xa-hemmerne (fra Gosselin RC et al. Thromb Haemost 2018).

Rivaroksaban

Konsentrasjonene er angitt som gjennomsnitt (5 og 95 persentiler).

Apixaban

Konsentrasjonene er angitt som median (5 og 95 persentiler).

Edoxaban

Konsentrasjonene er angitt som median (25-75 persentiler).

*Pasienten som behandles med annen dosering og annen indikasjon vil kunne ha andre konsentrasjoner.

†Ulike laboratorier i Norge og internasjonalt benytter ulike enheter og omregningsformler kan dermed være nødvendig!

Behovet for monitorering av DOAK er begrenset (se indikasjoner). For å kunne tolke resultatet må rekvirent oppgi riktig legemiddel slik at laboratoriet kan kalibrere med riktig kalibrator. Samtidig behandling med LMWH eller UH vil kunne gi falsk høy konsentrasjon av FXa-hemmerne rivaroksaban, apixaban og edoxaban, da et anti-FXa-aktivitetsassay ikke kan skille på hvilken type FXa-hemmere som er til stede i pasientprøven. Hemolyse, bilirubinemi og lipemi kan gi feil resultat. Anti-Xa-aktivitetsmålingen blir ikke påvirket av behandling med warfarin eller faktor IIa-hemmere (f.eks. dabigatran eller argatroban).