Artrose av småledd

Halvparten av alle kvinner og en fjerdedel av alle menn rammes av håndartrose, som er en viktig årsak til smerte og nedsatt funksjon i hendene. I hånden er ytterleddene oftest rammet, etterfulgt av tommelens CMC1-ledd, PIP-leddene og MCP-leddene. Behandlingsmulighetene er lindrende, ikke helbredende. Internasjonal litteratur fastslår imidlertid at informasjon, håndtrening, og bruk av ortoser og hjelpemidler er effektive tiltak for å redusere smertene og bedre funksjonen.

Årsaken kan være primær (mekaniske og biomekaniske faktorer, genetikk, metabolske faktorer) eller sekundær (etter skade, infeksjoner eller medfødt deformitet).

Diagnosen stilles ved anamnese, klinisk- og radiologisk undersøkelse.

Symptomer

Det tilkommer typisk gradvis økende smerter og stivhet i leddet, og på sikt derformiteter som kan gi problemer med grepsfunksjonen.

Klinisk undersøkelse

Det sees hevelse i leddet og det er er smerter ved grinding test. Man ser Heberdenske knuter over DIP-leddet og Bouchards knuter over PIP-leddet. Disse knutene representerer osteofytter. Mucøse cyster over ytterleddet kan forekomme. Det kan være bevegelsesinnskrenkninger.

Radiologisk undersøkelse

På vanlige røntgenbilder ser man avsmalnet leddspalte, sklerose, ossøse påleiringer langs leddkantene og cystedannelser. Avsmalningen av leddspalten kan være asymmetrisk, slik at det tilkommer ulnar- eller radialdeviasjon i leddet. Tilstanden kan resultere i deformering og ankylose. Utredningen kan evt. suppleres med CT.

Det finnes ingen kur for håndartrose, og formålet med behandlingen er å redusere symptomene, forbedre funksjonen og gi økt kunnskap om hva pasienten selv kan gjøre for å minske plagene i hverdagen.

Noen pasienter har generalisert artrose. Ikke la deg overvelde av antallet affiserte ledd siden det er liten relasjon mellom grad av artrose og smerteplager. Konsentrer deg om de smertefulle leddene. Ha en konservativ tilnærming. Få hjelp av ergoterapeutene for igangsetting av øvelser og evt. ortose(r). Kan dog bli behov for kirurgi på enkeltledd grunnet smerter, feilstillinger eller instabilitet.

Initialbehandlingen for uansett lokalisasjon og stadium er justering av aktiviteter som utløser smerte ved å gi ergonomiske råd og informasjon om aktuelle avlastende hjelpemidler.

Ny forskning viser at håndtreningsøvelser bidrar til å vedlikeholde bevegelighet, redusere smerte, og bedre håndkraft og mestring av daglige aktiviteter. Nasjonalt kompetansesenter for revmatologisk rehabilitering ved Diakonhjemmets sykehus har pågående forskning, bla. prosjektet HAPPY Hands. Bakgrunnen for prosjektet er at tilbudet til denne store pasientgruppen er svært mangelfullt i primærhelsetjenesten. Hensikten med prosjektet er å gjøre behandlingen tilgjengelig for alle gjennom å utvikle en brukervennlig mobil applikasjon. De har utarbeidet treningsprogram med ulike håndøvelser.

Øvelsene kan gjøres når som helst og hvor som helst, men man bør konsentrere seg om oppgaven og gjøre øvelsene riktig. Det er viktig å trene begge hender selv om det kun er smerter i den ene hånden, men gjøre håndtreningsøvelsene med en hånd om gangen. På Diakomhjemmets hjemmeside finnes generell informasjon om artrose og video med treningsprogram eller videoer av de ulike øvelsene.

I de følgende avsnitt omtales kirurgisk behandling av småleddsartose med ulik lokalisasjon.

Artrosen utvikles vanligvis på degenerativt grunnlag eller etter skader. Ved artrose ser man typiske Heberdenske knuter og mucøse cyster beliggende på lateralsiden av strekkesenen. Negledeformiteter sees når cysten klemmer på neglematrix. Det er ikke alltid at man ser radiologisk artrose.

Konservativ behandling

Initialbehandlingen er konservativ (se eget avsnitt over) med informasjon, håndtrening, og bruk av ortoser og hjelpemidler for å redusere smertene og bedre funksjonen. Smertene er ofte varierende og forbigående, men kan ende opp med ankylose i leddet. Man vurderer operasjon først når de konservative tiltakene er utprøvd og pasienten likevel har smerter og funksjonsbegrensende plager.

Operativ behandling

Hvis konservative tiltak ikke har tilstrekkelig effekt kan man avstive leddet. En DIP-leddsartrodese er funksjonelt uproblematisk. Artrodesen kan utføres i digitalblokade og med fingertourniké ved hjelp av steril fingerhanske som rulles opp til basis av fingeren. Vanligste komplikasjon er nonunion. Det finnes flere ulike operasjonsteknikker hvor leddet innstilles i 0-5º fleksjon. Vi bruker stort sett alltid åpen teknikk med pinnefiksasjon. Bruk av en kompresjonsskrue gir lavere forekomst av nonunion, men leddet blir da avstivet i strak stilling. Fordelen er imidlertid tidlig mobilisering og lite behov for oppfølging etter operasjonen.

Figuren illustrerer den anbefalte stillingen av ved de ulike artrodesene i håndens 4 ulnare fingre.

Operasjonsteknikk for artrodese av fingrenes ytterledd med pinning

Incisjon dorsalt over DIP-leddet ifa. H-formet, Y-formet eller konvoluttincisjon. Man skjærer over strekkesenefestet ved basis av ytterfalangen, men går ikke så langt distalt at neglematrix skades. Leddkapselen incideres og deretter kollateralligamentene løsnes hvis det er behov for dette. Sklerotisk ben og brusk svarende til leddflaten fjernes vha. hulmeiseltang, evt. meisles/sages. DIP-leddene innstilles i ca. 0-5° fleksjon. Leddet transfikseres ved hjelp av pinner eller en kompresjonsskrue benyttes. Leddkapsel og strekkesenefeste sutureres med ikke-resorberbar sutur. Huden lukkes.

Der man har benyttet pinner legger man en kamgips i 1 uke, og deretter overgang til ortose med fritt PIP-ledd. Det tas røntgenkontroll på operasjonsstuen og etter 6 uker. Ortose anbefales benyttet til man ser røntgenologisk tilheling av artrodesen. Tilhelingen kan ta opptil 16 uker.

Behandling som angitt under fingrenes DIP-ledd, men her anbefales det lett fleksjonsstilling på ca. 0-15° ved artrodeseoperasjonen. Tilhelingstiden er vanligvis ca. 6-8 uker.

Figuren illustrerer artrodesestillingen av de ulike leddene i tommelstrålen.

PIP-leddet er det vanligste leddet som rammes ved revmatoid artritt. Artrosen i leddet kan også være posttraumatisk eller oppstå på degenerativt grunnlag. Artrosen kan medføre betydelig stivhet og smerter, og dermed redusert grepsfunksjon.

Den vanligste behandlingen er artrodese, men proteser blir benyttet i økende grad. Man bør dog være litt obs. på peke- og langfingeren, som utsettes for ulnart stress.

Hos RA-pasienter ser man i dag sjeldnere alvorlig mutilerende leddgikt pga. bruken av ulike biologiske preparater, men vi benytter fortsatt silikonspacere (f.eks. Swansonprotese) på en del av disse pasientene.

For utvalgte pasienter benytter vi også midtleddsprotese (her en Tactys protese). Ofte er det flere ledd som behandles. Her kombinert med artrodese over ytterleddet.

Operasjonsteknikk for artrodese av PIP-leddene

Selv om en velfungerende protese gir bedre resultater enn en avstivning, er artrodese i disse leddene fortsatt et godt alternativ. Ved operasjonen legges en longitudinell incisjon buet rundt leddet og sentralt gjennom sentralslipp og leddkapsel. Man må vanligvis løsne sentralslippens feste i basis dorsalt på midtfalangen, og man kommer bedre til leddet hvis man også løsner kollateral-ligamentenes feste proksimalt. Resterende brusk fjernes med hulmeiseltang, evt. med sag, hammer og meisel. Innstill riktig artrodesestilling jfr. figuren over, med økende vinkel fra radialt til ulnart. Stabilisering med krysspinning.

Idiopatisk artrose i grunnleddene på 2.-5. finger er sjelden, og er oftest posttraumatisk eller ledd i en inflammatorisk tilstand som f.eks. RA. Artrodese i grunnleddene på fingrene gir betydelig funksjonsnedsettelse, og det anbefales protese hvis forholdene ligger til rette for dette. Silikonspacere som for eksempel Swanson-proteser gir gode resultater hos RA-pasienter. Ved behandling av flere grunnledd legger man en tverrincisjon over leddene. Ved større krav til aktivitet og kraft i hånden kan artrodese være et alternativ.

Operasjonsteknikk for artrodese i fingrenes MCP-ledd

Langsgående S-formet incisjon gjennom hud og gjennom radiale del av strekkesenen, evt. gjennom ekstensorhooden like radialt for EDC-senen, men slik at det er en liten kant av hooden igjen radialt for senen til å sy hooden tilbake. Langsgående incisjon gjennom leddkapsel og løsne kollateral ligamentene noe for å få flektert leddet tilstrekkelig til fjernet resterende leddbrusk. Fiksasjon med plateosteosyntese med 2.0 eller 2.4 mm alt. kompressjonsskrue for å få så stabil osteosyntese at man raskt kan mobilisere PIP- og DIP-leddet. Leddkapsel og sene sutureres med uresorberbar sutur. Huden lukkes. Gips ved behov.

Alternativt kan man bruke Kirschner-pinner, og må da bruke gips i en lengre periode, men PIP- og DIP-leddet må etter 3 uker mobiliseres. Gipsen må da kortes ned til å kun immobilisere MCP-leddet.

Vanligst i tommelens MCP-ledd etter tidligere skader som f.eks. UCL-skader.

Artrodese i tommelens MCP-ledd er den beste behandlingen siden leddet er avhengig av god stabilitet i grepet. Hvis IP-leddet også trenger avstivning, anbefales det protese i grunnleddet.

Operasjonsteknikk for artrodese i tommelens MCP-ledd

Lett buet incisjon dorsalt over 1. MCP-ledd, åpne mellom EPB og EPL-senen over MCP-leddet, deretter rett gjennom leddkapselen, frilegge rundt caput på 1. metakarp, dele over proksimale utspring for radiale- og ulnare kollateralligament, sage et rett kutt gjennom leddbrusken på caput litt skrått mot volart, deretter frilegge godt ut mot sidene ved basis på grunnfalangen, sage et ganske rett kutt her for å få vekk all leddbrusk og sklerotisk ben samt at leddflatene innstilles mot hverandre i 5-15° volarfleksjon og lett pronasjon slik at tommelpulpa treffer mot fingerpulpa på 3. finger (se figuren under avsnittet om tommel IP-leddsartrose over). Det legges en radial gipslaske ut over tommelens IP-ledd. Pinnefiksasjon.

Artrodesen fikseres med 1.2 mm K-pinner. Bengraft kan være nødvendig ved reoperasjon. Kapsel, senevev og hud sutureres.

Røntgen tas postoperativt. Gipsskifte og suturfjerning etter 2 uker. Anleggelse av hanskegips frem til ca. 6 uker postoperativt hvor det tas røntgen. Etter dette ortose til man ser at artrodesen er tilhelet på røntgen.

Oppstår som oftest etter skade, som for eksempel intraartikulære frakturer spesielt i CMC IV-og V-leddet. Disse kan gi smerteproblematikk som kan gi behov for artrodese som gir et relativt lite tap av funksjon ved vellykket tilheling.

Operasjonsteknikk for artrodese i CMC IV-V.

Tverrsnitt (gir penest arr) eller S-formet lengdesnitt f.eks. mellom CMC IV og V. Respekter de dorsale sensoriske ulnarisnervegrenene. Hold extensorsener mot radialt. Langsgående- eller tverrincisjon i leddkapselen. Man meisler vekk leddflater på basis av metakarp(er) og tilhørende håndrotsknokler og pakker med bentransplantat fra hoftekam. Fiksasjon ved hjelp av K-pinner evt. miniplate og skruer. Når man opererer på de mer bevegelige CMC IV og V–leddene bør man også sette en transfiksasjonspinne fra 5. til 4. og evt. over til 3. metakarp for midlertidig stabilisering. Denne settes distalt for de K-pinnene inngår i selve artrodesen. Det anlegges kamgips.

Det tas postoperativ røntgenkontroll. Kamgipsen fjernes etter 2 uker og suturene fjernes. Det anlegges en radiusgips for ytterligere 4 uker, med frie MCP-, PIP- og DIP-ledd.

Artrose i tommelens rotledd omhandles i eget kapittel, se kapittelet Artrose i tommelens rotledd, inkl. STT-ledd.

Kan gi mye smerteplager ulnart i håndleddet. Kan ses på røntgen i sideplan, men ofte må man supplere med CT. Kortisoninjeksjon med lokalanestesi kan forsøkes. Ved uttalte og langvarige plager kan os pisiforme eksideres. Suturfjerning etter 14 dager. Pasienten kan bevege fritt i håndleddet, men bør unngå tung belastning som f.eks. pushups i opp mot 6 måneder.

Dette er en artroselignende tilstand som utvikles oftest dorsalt over basis av 2. og/eller 3. metakarp, og involverer oftest CMC-leddene. Sees hyppigst hos kvinner mellom 30 og 40 år og er ofte assosiert med et ganglion. Kulen er smertefull. Sees best ved fleksjon av håndleddet. Røntgenundersøkelse i form av “karpal boss view”, som er et lateralbilde som tas med 10-20° supinasjon. Behandlingen er å fjerne kulen og evt. ledsagende ganglioncyste. Resultatene er dog ikke forutsigbare.