Magesmerter

Magesmerter kan skyldes mange tilstander: fra ufarlige, men plagsomme tilstander som irritabel tarm til livstruende tilstander som rupturert aortaaneurysme og perforert ulcus. Magesmerter kan skyldes sykdom i gastrointestinale og urogenitale organer, men også systemiske, metabolske og kardiovaskulære sykdommer.

I akuttmottak er det viktigst å utelukke alvorlige tilstander som krever øyeblikkelig kirurgisk behandling. Akutte magesmerter av under 1 ukes varighet bør vurderes av gastrokirurg. Ved magesmerter og tegn til systemisk påvirkning (hypotensjon, takykardi, takypné, feber) eller generell peritonitt (sterke smerter ved bevegelse eller palpasjon), kreves umiddelbar kirurgisk vurdering. Ved kroniske magesmerter kan diagnostikk og behandling ofte håndteres poliklinisk.

Magesmerter er et uspesifikt symptom, men en detaljert sykehistorie er nødvendig for å vurdere alvorlighet og bakenforliggende årsak:

Varighet, styrke og karakter: Mens akutt innsettende, sterke smerter av kort varighet (timer/dager) taler for kirurgisk årsak, skyldes langvarige smerter med vekslende intensitet oftest ikke-kirurgiske tilstander. Progressiv smerteutvikling og nattlige smerter taler i retning organisk årsak. Har pasienten opplevd lignende smerter tidligere (funksjonell sykdom, gallesteinssykdom)? Lindres smertene av matinntak (ulcussykdom) eller forverres de (gallesteinssykdom, pankreatitt)? Smertelindring ved defekasjon er vanlig ved irritabel tarm. Pasienter med steinsykdom kan oppleve bevegelsestrang, mens pasienter med peritonitt ligger stille.

Lokalisering: Hvor symptomene kjennes sterkest, kan indikere bakenforliggende årsak. Be pasienten trekke opp trøyen og peke på magen. Tabellen under er inndelt i abdominale regioner:

Enkelte tilstander gir ofte diffuse eller generaliserte smerter, som irritabel tarm, forstoppelse, cøliaki, gastroenteritt, diabetisk ketoacidose, mesenteriell iskemi, tarmobstruksjon eller peritonitt. NB! Tynntarmsileus kan ha utypiske symptomer.

Ledsagersymptomer: Feber og frostbyger taler for infeksiøs årsak (gastroenteritt, appendisitt, divertikulitt, kolecystitt). Oppkast som starter etter debut av magesmerter, kan tale for tarmobstruksjon. Vekttap krever utelukkelse av kreftsykdom. Diaré og forstoppelse kan sees ved både organiske og funksjonelle tilstander. Dysuri kan indikere cystitt eller pyelonefritt, mens endret utflod kan skyldes bekkeninfeksjon. Ved endometriose er smertene ofte kroniske med forverring ved eggløsning og menstruasjon.

Øvrig anamnese: Avklar om pasienten kan være gravid (svangerskapskomplikasjoner, preeklampsi), har gjennomgått bukoperasjoner (tarmobstruksjon) eller har familiær opphopning av magetarmsykdom (inflammatorisk tarmsykdom, porfyri). Ved kjent kardiovaskulær sykdom, bør man utelukke mesenteriell iskemi. Man må også kartlegge rushistorikk og medikamentbruk, siden magesmerter er en hyppig bivirkning av mange medisiner. Cannabisbruk kan gi kroniske magesmerter og oppkast.

Klinisk undersøkelse: Unormale vitalia, redusert allmenntilstand og endret hudstatus er alvorlige tegn. Lett abdominal palpasjon kan avdekke lokal ømhet, mens dyp palpasjon avdekker underliggende oppfylninger og hepatosplenomegali. Undersøk for peritonisme.

Labprøver: Orienterende blodprøver (Hb, leukocytter m/diff., trombocytter, CRP, elektrolytter, kreatinin, ALAT, ALP, GGT, bilirubin, LD, INR, amylase). S-HCG hos alle kvinner i fertil alder. Ved urinveissymptomer: Urinstiks og -dyrkning. Ved feber: blodkultur x 2. Ved diaré: tarmpatogene mikrober, C. difficile-toksin og f-kalprotektin. På mistanke: blodgass med laktat, cøliakiserologi, hepatittserologi.

Supplerende undersøkelser: Prioritér utredning som har betydning for akuttbehandlingen. Radiologi er ofte, men ikke alltid indisert. Ultralyd er førstevalg ved mistanke om gallesteinssykdom, ellers velger man som regel CT. Gastroskopi eller sigmoideoskopi kun etter drøfting med gastroenterolog. Koloskopi er sjelden indisert i en akuttsetting. EKG tas for å utelukke hjertesykdom.

Behandle utløsende årsak. For lindring av akutte magesmerter, følg smertetrappen. Vær restriktiv med bruk av opioider, spesielt ved kroniske ikke-maligne magesmerter: risiko for avhengighet og gastrointestinale komplikasjoner (opioidindusert tarmdysfunksjon, narkotisk tarmsyndrom).