Eldre pasienter (definert som eldre enn 65 år) har ofte atypisk presentasjon av akutt sykdom. Denne tendensen øker med økende alder. Prevalensen av skrøpelighet øker også med økende alder.

Skrøpelighet: definert som redusert reservekapasitet og økt sårbarhet for påkjenninger som sykdom, stress, skade.

Skrøpelighet er forbundet med kronisk sykdom, men kan opptre som egen entitet. Hos skrøpelige eldre vil ofte den skrøpelighetsfaktor som er mest uttalt ofte være det dominerende symptom ved akutt alvorlig sykdom.

Eldre har flere kontakter med helsevesenet enn befolkningen ellers (ø-hjelpsinnleggelser, legekontakter og sykebesøk). Samtidig blir de eldres kontaktårsaker oftere klassifisert som allmenne og uspesifikke.

Eldre utsetter ofte å ta kontakt med helsevesenet ved akutt sykdom (jfr. atypiske presentasjoner av akutt sykdom, fordi dominerende symptom kan være fra det organ som er mest svekket fra før).

Triage og beslutningsverktøy tar ikke hensyn til skrøpelighet som faktor. Skrøpelige eldre er særlig sårbare. Per i dag mangles verktøy for å sikre at denne pasientgruppen får rett prioritering og behandling i den akuttmedisinske kjeden.

To vanlige verktøy for detektering av skrøpelighet:

1. Clinical Fraility Scale (CFS): Link til skjema fra Den norske legeforeningen

• CFS brukes nå ofte som klinisk beslutningsstøtte hvis anvendt korrekt
• Tips for korrekt bruk: ref. Rostoft S. et al.
  • Utgangspunktet: ved akutt sykdom skal man skåre slik vedkommende fungerte for 2 uker siden.
  • Anamnese viktig: CSF er et objektivt vurderingsverktøy (observasjoner, beskrivelser og klinikk viktig = ikke anta/gjette).
  • Komparentinfo viktig: Stol på pasienten, men få informasjonen bekreftet.
  • KUN 65+: Ikke validert for yngre. Viktig å dokumentere hvordan beveger personen seg, funksjon i dagliglivet, egenopplevd helse.
  • Terminalt syke (CFS 9): nåværende status trumfer vurdering av hvordan de fungerte i utgangspunktet.
  • Medisinske problemer øker ikke automatisk skåren til CFS 3: aktive og selvhjulpne syke kan ha CFS 1 og 2.
  • Ikke glem sårbare (CFS 4): disse er ofte selvhjulpne, men mer stillesittende/langsomme og kan trenge hjelp til husarbeid.
  • CFS også ved demens: demens følger et liknende funksjonstap som ved skrøpelighet: mild, moderat og alvorlig demens tilsvarer ofte CFS 5 - 6 og 7. Hvis usikker på alvorlighet av demens, bruk CFS 5.
  • Fokus på endring i funksjon: tidligere vs nå (ikke spør om en spesifikk oppgave, da personen mulig aldri har mestret denne)

2. Fried frailty phenoptype, baseres på 5 kriterier:

• Utilsiktet vekttap
• Muskelsvakhet eller nedsatt kraft for håndgrep
• Selvrapportert utmattelse
• Langsom ganghastighet
• Lavt fysisk aktivitetsnivå

Vurdering:

• 1-2 faktorene til stede: intermediær skrøpelighet
• 3-5 faktorer til stede: skrøpelighet

Utfordringer:

• Å identifisere skrøpelige pasienter i den akuttmedisinske kjeden
• Gjøre helsepersonell oppmerksomme på eldre med atypisk presentasjon, og at disse har høy risiko for rask forverring av tilstand og dårlig prognose.

Erfaring og forskning viser at jo eldre og sykere og mer skrøpelige pasienten blir, desto oftere får pasienten en allmenn/uspesifikk diagnose. Samtidig er disse mer sårbare for å utvikle alvorlig forløp som trenger øyeblikkelig hjelp-innleggelse ved sykdom/skade enn yngre pasienter.

Atypisk presentasjon: = def. som fravær av hovedsymptom ved de gitte tilstandene.

Hovedsymptomer på sykdom er som oftest det som leder inn på en diagnostisk tankegang og forløp i den akuttmedisinske kjeden. Fravær av hovedsymptomer og atypiske presentasjon kan gi negative konsekvenser i form av undertriagering, underdiagnostikk, forsinket diagnostikk og behandling. Konsekvens kan bli lengre sykehusopphold, nedsatt funksjon, dårligere prognose og økt mortalitet.

Atypiske presentasjoner ved ulike tilstander hos eldre:

• Eldre kan mangle magesmerter ved akutt abdomen.
• Brystsmerter kan være fraværende ved akutt koronarsykdom.
• Feber kan være fraværende ved infeksjoner, sepsis.
• Eldre får signifikant fall i respons på hypoxi og hypercapni. Økt dødvolum i lungene gir heller respirasjonsfrekvens enn økt respirasjons-volum. RF >27 er derfor sterkt prediktivt for alvorlig tilstand og mer sensitivt enn puls og blodtrykk.

Uspesifikke symptomer: = ofte def. som tilstedeværelse av ett eller flere geriatriske symptomer (= slapphet, ustøhet, delir, fall, immobilitet, nedsatt funksjon/akutt funksjonssvikt, økt omsorgsbehov, sosiale årsaker).

Dette kan representere et vidt spekter av tilstander fra mindre alvorlige til akutte livstruende tilstander som akutt hjerteinfarkt, cerebralt insult, hjertesvikt, arytmi, pacemaker-svikt, lungeemboli, GI-blødning, alvorlig infeksjon, sepsis, malignitet, akutt abdomen, overdose, medikamentbivirkning/-interaksjon osv.

Eldre med bakteriemi har hyppigere fall, immobilitet, akutt urin- og avførings-inkontinens, svimmelhet, ubehag, synkope, pareser, språkvansker, generell nedsatt allmenntilstand og redusert bevissthet.

I uselekterte akuttmottak og på legevakt sees en høyere andel atypisk presentasjon enn i en høyspesialisert sykehusavdeling.

Nedsatt kognitiv funksjon er en risikofaktor for atypisk presentasjon

Det er pr 2023 ikke avdekket skåringsverktøy som er utviklet og validert for bruk i akutt prehospital setting for denne pasientgruppen.

Vurdering av akutt sykdom hos disse er derfor en utfordring. Triageringsverktøy brukt i Norge omfatter RETTS/METTS, MTS, SATS, Medisinsk indeks , Legevaktindeks m.fl. Ingen av disse bruker skrøpelighet som faktor i vurdering av akutt sykdom hos eldre.

• MTS: triageringssystmet som brukes av Allmennlegevakten. Dette er i likhet med de øvrige lite egnet brukt på eldre pasienter.
• Mange av skåringsverktøyene som brukes er omfattende og inkluderer store mengder selvrapporterte opplysninger fra pasienten/pårørende, fysiske tester, radiologiske undersøkelser og/eller laboratoriemålinger, gjerne kombinert med vurdering fra ulike faggrupper.
• Andre trekker ut pasientdata fra elektroniske journalsystem for å detektere skrøpelighet. Disse verktøyene er derfor lite egnet som beslutningsstøtte i legevakt.

En oversiktsartikkel identifiserte Fried’s kriterier som det mest brukte verktøyet for å identifisere skrøpelighet. Fysiske og kognitive tester for å vurdere skrøpelighet anses imidlertid mindre egnet i en akutt situasjon da settingen kjennetegnes av pasienter som er i dårligere forfatning enn sin habitualtilstand. Det er dessuten knapp tid til rådighet ved vurdering av pasienter ettersom hastegrad må avklares raskt for at ikke verdifull tid skal gå tapt ved akutte livstruende tilstander. Videre er tilgangen på bakgrunnsopplysninger om pasientene begrenset. Det anses likevel nyttig for legevaktslegen å ha kjennskap til kriterier for skrøpelighet.

Eldre har i stor grad atypisk presentasjon av akutt sykdom. Den eldre populasjonen er økende, og det blir flere av de aller eldste. For å bedre tjenestene for denne gruppen er kunnskap om atypisk presentasjon viktig.

Skrøpelighet gir i seg selv dårlig prognose, i like stor grad som for eksempel alvorlig hjertesvikt og langtkommet KOLS.

Som en konsekvens av dette har Allmennlegevakten besluttet å triagere alle eldre over 80 år til hastegrad ikke lavere enn “oransje” i MTS.

Også pasienter yngre enn 80 år kan være skrøpelige. Både multimorbide og mangeårige rusbrukere i yngre aldersgrupper kan presentere seg med geriatriske/atypiske/uspesifikke symptomer.

• Rostoft S, Engstad TT, Ahmed M, Sjøbø B og Flaatten H. "Gode råd til deg som bruker Clinical Frailty Scale" https://www.legeforeningen.no/contentassets/21ef25cf569d44749573de21a8d6b043/clinical_frailty_scale_tips_norsk_.pdf
• https://www.legeforeningen.no/contentassets/21ef25cf569d44749573de21a8d6b043/cfs_norsk_horisontal_2021.pdf

ANBEFALT NETTKURS:

Nettkurset «Atypisk presentasjon av akutt sykdom eller skade hos eldre» ble publisert og gjort tilgjengelig på Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Kurset finnes under kursportalen "Oppvakt" (tilgang krever registrering med ID-port for sikker innlogging).