lunge_110.pdf

Lunge: C34.9 Ikke-småcellet lungekreft

• Nivolumab i kombinasjon med platinumbasert kjemoterapi til neoadjuvant behandling av operabel ikke-småcellet lungekreft med høy risiko for tilbakefall hos voksne pasienter hvor tumorer har PD-L1-ekspresjon ≥ 1 %

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.  

Før oppstart med nivolumab anbefales

• Serologisk screening av Hepatitt B og C
• Troponin/proBNP

Kjemoterapi:

• Nyrefunksjonsvurdering

- Karboplatin: GFR > 45. Automatisk utregning i CMS ved hjelp av høyde, vekt, kreatinin er godt nok for beregning av GFR.

Karboplatin doseres på basis av GFR. Det er valgt en maks verdi for GFR på 125 ml/min. Ved vanlig dosering av karboplatin med AUC= 5 vil dette gi en maks dose av karboplatin på 750 mg.

- Pemetreksed krever GFR >45.

Nivolumab: Ingen kurkriterier

Kjemoterapi: Trombocytter ≥ 100. Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5.  I kurativ hensikt må nederste akseptable grense for å gi kur vurderes ut fra klinisk skjønn og forløpet av et eventuelt fall i nøytrofile granulocytter‌.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus: Kortisol kan tas før første kur, men ikke før hver kur om det ikke er spesiell grunn (kortisol tas på morgen).

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Pemetreksed

• Vitalim B12 (cyanokobalamin) depot 1mg/ml intramuskulært x1, minst 5 dager før start av pemetreksed. Vit B12 trenger ikke gjentas etter 9 uker.
• Folsyre 0,4-1 mg tabl x1 daglig, start minst 5 dager før start av pemetreksed, kontinueres så lenge det gis pemetreksed. Og skal kontinueres i 3 uker etter siste kur
• Steroider tilsvarende deksametason 4 mg kveld før kur, 12 mg d1, 8 mg x1 d2. Forebygger allergiske plager.

Moderat/høy emetogenisitet. Anbefalt emetisk regime: 1 Akynzeo kapsel morgenen kurdagen.

Deksametason 12 mg x1 d1. Deksametason 8 mg x1 d2.

Ved refraktær kvalme/gjennombruddskvalme: Vurder olanzapin 5-10 mg.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Anafylaksiberedskap tilgjengelig

Nivolumab

• Administreres via infusjonssett med 0,2 µm filter.
• Pas skal observeres i 30 min før start av premetreksed

Karboplatin:

• Mindre nyretoksisk enn cisplatin. Ikke nødvendig med hydrering/diuresemåling.
• Karboplatin doseres på basis av GFR. Vi har valgt en maks verdi for GFR på 125 ml/min. Ved vanlig dosering av karboplatin med AUC= 5 vil dette gi en maks dose av karboplatin på 750 mg. Ved AUC=4 vil maks dose være 600 mg.
• Hos pasienter med høy BMI eller som har abnormt liten muskelmasse vil kalkulasjonen ofte gi misvisende høye verdier selv hvor kalkulert GFR er under 125. Det bør konfereres med overlege med erfaring i kjemoterapi ved pasienter i denne kategorien.
• Hos pasienter med redusert allmenntilstand må man være særlig forsiktig og vurdere behandlingen individuelt.

• Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering.

Nivolumab:

Ingen dosejustering. Ved problematisk toksisitet, vurder pause og ev. kortikosteroider.

Kjemoterapi:

• Anbefaler 25 % dosereduksjon til pasienter >75 år.
• Dosereduksjon ut i fra svar på blodprøver dag 1.

Behold dosereduksjon for videre kurer.

• Dosereduksjon ut i fra nadirverdi .

- Ved neutropen feber eller neutrofile < 0.5 dag 8, vurder dosereduksjon og tillegg av G-CSF ved neste kur.

- Ved trombocytter < 50 eller Hb < 8: vurder dosereduksjon ved neste kur.

Etter retningslinjer for neoadjuvant behandling lungekreft.

Karboplatin: Vevsirriterende.

Pemetreksed er vevsirriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Karboplatin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Nivolumab: Antistoffer brytes ned til aminosyrer. Halveringstid omtrent 4 uker.

Pemetreksed Hovedsaklig via urin (70-90 %)

Nivolumab

• Infusjonsrelaterte: frostanfall, feber, influensalignende symptomer, smerte, stivhet, hoste, kvalme, brekninger.

Ved infusjonsrelaterte bivirkninger må infusjonen stoppes. Pasienten overvåkes til symptomene opphører.

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

• Enteritt, pneumonitt, hudutslett, fatigue, leversvikt, endokrine påvirkninger

Pemetreksed

De vanligste bivirkninger er kvalme, brekninger, anoreksi, stomatitt, faryngitt, diaré, beinmargsdepresjon, tretthet, nevropatier, redusert nyrefunksjon (som regel mild), hudutslett, alopeci.

Redusert nyrefunksjon

OBS! Legemidler kan gi nedsatt tubulær utskillelse av pemetreksed; probenecid, penicillin hvis gitt samtidig.

NSAIDs (inklusivt ASA) i høyedoser kan redusere eliminasjon av pemetreksed.

Særskilt anbefales å vurdere seponering av disse ved allerede nedsatt nyrefunksjon, ihht preparatomtalen.

Karboplatin

• Allergi/anafylaksi kan forekomme etter at pasienten har fått flere infusjoner av karboplatin, sees især ved residivbehandling.
• Benmargstoksisk, især trombocytopeni, kan være alvorligere og mer langvarig ved nedsatt nyrefunksjon.
• Nefrotoksisk (men i mindre grad enn cisplatin)
• Nedsatt hørsel
• Magesmerter
• Tungpust og hoste
• Hypomagnesemi, -natremi, -kalsemi og –kalemi
• Hårtap: moderat

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Pemetreksed

Karboplatin

Nivolumab