Skulderluksasjon S 43.0

• Rundt 250/år på AHUS.
• > 90% fremre/nedre luksasjoner, oftest fall mot skulder eller på utsrakt arm.
• Bakre luksasjoner ofte er forbundet med betydelig energi og/eller medfødte dysplasier eller stor retroversjon( >25°) av glenoid.
• Samtidig avulsjonsfraktur sees hos ca. 15 %.

• Sterke smerter ved brå bevegelser, men ofte lite smerter når skulderen er helt i ro eller manipuleres sakte og kontrollert.
• Armen holdes som regel enten lett abdusert og flektert, eller helt addusert.
• Epålett tegn; tydelig søkk under acromion.
• Distal nevrovaskulær status

(NB! Nervus axillaris: Nummenhet i hud lateralt over deltoid)

• Når det er lite feilstilling; tenk bakre luksasjon.

Røntgen skulder trauma H/V

Inkluderer Y-bilde og et 40° skråbilde som friprojiserer glenoid og som dermed utelukker/verifiserer luksasjon

OBS! Rtg tas både før og etter reponering

Vurdere CT (etter reponering) ved mistanke om samtidig fraktur

MR er kun aktuelt ved residiverende luksasjoner, da tas evt. også CT for å se etter bentap i glenoid.

Konservativ behandling

Luksasjon uten fraktur hos voknse behandles med lukket reposisjon så snart som mulig.

Mange skulderluksasjoner kan reponeres uten opioider og benzodiazepiner hvis legen tar seg god tid og bruker metoder som Cunningham, Milch eller Stimson.

Hvis nødvendig gi pasienten Stesolid (for eksempel 10 mg i.v.) og evt. Ketorax (2,5 mg i.v., kan gjentas).

Man kan i tillegg sette 10 ml Xylocain 10 mg/ml intraartikulært, men steril prosedyre er her svært viktig. Virkning etter 5-10 minutter. Dette er enkelt og gir god smertelindring.

Det finnes mange forskjellige reponeringsmetoder. Metoder med stort innslag av manuell traksjon med stor kraft og samtidig rotasjon bør unngås. Bruk en metode man er kjent med og som er mest mulig skånsom:

Hengende arm
(bør være førstevalg)

Pasienten i mageleie på benk med armen hengende utfor kanten. 5-7 kg vekt tapes til håndledd, underarm eller overarm. Pas. ligger slik i opptil 20-30 minutter. Viktig at pasienten klarer å slappe av.

Dersom skulderen ikke reponeres bør man forsøke å manipulere scapula medialt, evt. forsøke forsiktig inn- og utadrotasjon, samtidig som man kan manipulere caput humeri i axillen.

Milch metode

Mest aktuell ved pasienter som presenterer lett flektert og abdusert. Kan utføres med pasienten i sittende eller liggende posisjon. Instruerepasienten i å sitte rett i ryggen, slappe av, skyve brystet frem og skuldrene tilbake.

Stå bak eller foran pasienten, roter forsiktig ut og abduser i plan med scapula til armen er i ”zero-position” med små oscillerende bevegelser og lett traksjon. Ofte glir caput på plass ved ca. 100 ° abduksjon, hvis ikke kan caput humerus manipuleres i aksillen med motsatt hånd.

Cunninghams metode

Pasienten sitter rettet mot legen og hviler hånden på legens skulder, armen addusert (inntil kroppen) og albuen flektert. Pasienten bes forsøke å løfte skulderen opp (superiort) og trekke skulderen bakover (posteriort) for å reponere caput tilbake i glenoid.

Legen masserer vekselvis trapezius, deltoid og midtre del av pasientens bicepsmuskel.

Kochers metode

Mest aktuell ved pasienter som presenterer med helt addusert arm og uten fraktur i tub.majus. Kan utføres sittende og liggende.

NB! Klassisk Kocher er uten traksjon og skal utføres kontrollert uten bruk av kraft og uten brå bevegelser. Instruer pasienten i å sitte rett i ryggen, slappe av, skyve brystet frem og skuldrene tilbake.

Steg 1: Full adduksjon, flekter 90 grader i albu og full supinasjon

Steg 2: Utadrotasjon til motstand

Steg 3: Fleksjon i sagittalplan til motstand

Steg 4: Innadrotasjon.

Alternativ ved helt addusert arm og godt samarbeidende pasient er Cunninghams metode med massasje av biceps/deltoid.

Operasjonsindikasjon

• Skulderen er irreponibel eller helt instabil etter reposisjon
• Samtidig fraktur i proksimale humerus (stor mulighet for nerveskade, i tillegg til at bruddet kan forverres ved lukket reponering)
• Post-reponeringsbilde viser benet Bankartskade (avslått glenoid)
• Plexusutfall (utfall i n. axillaris er ikke operasjonsindikasjon)

Lukket reponering

De fleste pasientene som er operasjonstrengende har en luksasjon som er irreponibel grunnet muskelmasse, smerter eller at den har vært luksert over tid. Disse lar seg oftest reponeres når pasienten er relaksert i narkose.

Luksasjon med frakturer

Ved samtidige brudd bør man ha en plan for å fiksere frakturene, der dette er indisert.

Det er samtidig viktig at en luksert skulder ikke blir stående over tid unødig i påvente av frakturfiksasjon.

Luksasjon av caput humeri og samtidig brudd i proksimale humerus er hos eldre proteseindikasjon mens man hos yngre bør vurdere å fiksere bruddet.

Artroskopisk labrumsutur

Gjøres i sideleie og narkose med antibiotikaprofylakse. Labrum sutureres med FiberTak TigerTail eller tilsvarende, operasjonstid ca 1 time.

Lukket reponering av skulderluksasjon NBH 00

• Beach-chair leie ved fraktur
• Flatt leie ved lukket reponering
• Sideleie og armstrekk ved skulderatroskopi
• A.b. profylakse
• Rtg C-bue ved fraktur og reponering

• Bruk fatle etter reponering.
• Unngå abduksjon > 90° og utadrotasjon første 6 uker.
• Starte aktiv mobilisering så snart smertene tillater det, maks én uke med fatle.
• Starte med stabiliserende øvelser, evt. under veiledning av fysioterapeut, så snart smertene og bevegeligheten tillater.
• Adekvat postop. smertelindring

Kontroll etter reponering

Klinisk kontroll 6 uker etter skaden. Ved 6-ukerskontrollen tas en enkel anamnese og pasienten undersøkes klinisk.

• Har pasienten luksert på nytt?
• Følelse av instabilitet og/eller smerter?
• Når er det smerter? – i hvile eller ved utadrotasjon og samtidig abduksjon?

Bevegelsesutslag undersøkes forsiktig.

Dersom ingen klinisk mistanke om vedvarende instabilitet, smerter eller kraftsvikt:

1. Oppfordre til kontakt med fysioterapeut og egentrening med stabiliserende og styrkende øvelser.
2. Gradvis tilbake til vanlig aktivitetsnivå og kontaktidrett.
3. Ingen behov for videre oppfølgning

OBS! Pasienter under 20-25 år har høy reluksasjonsrate og kan henvises til skulderpoliklinikk dersom pasienten ønsker en vurdering for primær stabiliserende kirurgi.

Postoperativ oppfølging etter labrumsutur

• Immobilisering i fatle i 4-6 uker.
• Gradvis opptrening sammen med fysioterapeut (normalt bevegelsesutslag og øke muskelstyrken til de viktigste stabilisatorene (rotatorcuffen, skapula etc.)).
• Kontroll ved ortopedisk poliklinikk etter 4-6 mndr. Tilbake til vanlig aktivitet > 6 mndr.

Reluksasjon, vedvarende smerter og/eller nedsatt bevegelighet

Pasienten bør utredes videre og lege ved skulderseksjonen bør konfereres.

CT og/eller MR kan være aktuelt.

Funksjonsnivå er viktig å kartlegge for å vurdere evt. kirurgi

• Yrke – kontor eller fysisk krevende?
• Sportslig aktivitetsnivå?
• Kontaktidrett?
• Krav til funksjon?

Klinisk undersøkelse bør omfatte:

Aktiv og passiv ROM (angi i grader)

• Abduksjon: Hvor mange grader. Ved ca 90 graders abduksjon aktiveres scapula. Mange med smerter eller instabilitet kobler inn scapula tidlig i abduksjonsfasen. Viktig å isolere scapula for å få et riktig estimat på abduksjon i GH-leddet.
• Fleksjon
• Utadrotasjon i nøytral stilling
• Innadrotasjon
• Hvor langt kommer de med tommelen på nates eller ryggen (angi sted/virvelnivå , eks L3)

Spesifikke tester ved fremre/nedre instabilitet

• Apprehension test

Pasienten undersøkes liggende på rygg, positiv test ved avverge i ABERposisjon (90°abduksjon, 90° utadrotasjon)

• Relocationtest – Smertene (avverget) reduseres ved samtidig press på caput i posterior retning.

Hypermobilitet i andre ledd?

• Utadrotasjon i frisk skulder > 90°?
• Hyperekstensjon i albue > 10°?
• Hyperekstensjon i knær >10°?
• Fleksjon av tommel til volart på underarmen?

Undersøkelse av rotatorcuffen er særlig viktig i aldersgruppen >45 år.

Hos unge er residivfrekvensen opptil 90%.

Pasienter med mer enn èn skulderluksasjon og som har vedvarende følelse av apprehension/instabilitet/utrygghet bør tilbys operasjon og ikke avvente resultat av ytterligere konservativ behandling/fysioterapi.

Assosiert nerveskade er relativt hyppig, og vanligst hos eldre. De fleste nerveskadene går i regress men pasientene må følges. Ved fortsatt ingen axillarisfunksjon etter 4 mnd vurderes nervegraft etter konferering med seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi ved OUS.

OBS! Assosierte rupturer i rotatorcuff er ikke uvanlig, særlig hos middelaldrende og eldre.