Bil- og båtambulansetjenesten

Krav til ambulansetjenesten er nedfelt i kapittel 3 i Akuttmedisinforskriften (FOR-2015-03-20-231). Bemannings- og kompetansekrav er regulert i § 11.

NOU 2015: 17. Først og fremst —presenterer et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus. Her drøftes hvordan den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus kan forbedres og hva som kan gjøres for å sette befolkningen i stand til å hjelpe seg selv og andre ved akutt sykdom og skade. Det er foreslått utvikling av nasjonale veiledere, revitalisering og videreutvikling av lovpålagte samarbeidsavtaler (tjenesteavtale 11) og etablering av et nasjonalt prehospitalt lederorgan for å sikre bedre samordning av de akuttmedisinske tjenestene.

Norsk medisinsk indeks (nødmeldetjenesten) (Helsedirektoratet, Versjon 4.2 2020 (NAKOS)).

Retningslinjer for ambulansetjenesten (HF, regionalt)

Fire veiledere som gir føringer for ambulansetjenestens arbeidsmåte og ambulansepersonells kompetansebehov er nylig utgitt eller er under utgivelse:

1. Nasjonal veileder for masseskadetriage IS-0380 (2020)
2. Nasjonal veileder for helsetjenestens organisering av skadested IS-2536 (2020)
3. Nasjonal veileder Pågående Livstruende Vold (Unntatt offentligheten)
4. Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade IS-2593

Ambulansetjenesten har en sentral rolle innen prehospital akuttmedisin og ulykkes- og katastrofeberedskap. Den er også en viktig trygghetsskapende faktor for befolkningen. Ambulansetjenesten er også et viktig bindeledd mellom publikum/førstehjelpere, nødmeldetjeneste, primærhelsetjeneste, luftambulanse, andre nødetater og akuttsykehus med traumefunksjon og traumesenter, siden det er de som oftest transporterer pasienten til sykehus. Ambulansetjenesten ser legevaktlegen og legehelikoptrene som sin "bakvakt", og ved alvorlige skader er god samhandling mellom ambulansetjenesten, legevaktlege, luftambulanse og sykehus en avgjørende faktor for pasienten. Det formelle ansvaret for den enkelte pasient tilligger legevaktlegen frem til annen lege overtar, eller ambulansetjenesten som yter hjelp basert på sine instruksjoner fra det aktuelle helseforetak.

Selv om formalansvaret på systemnivå ligger hos kommunelegen fritas ikke ambulansepersonellet (Helsepersonellet) som er ved pasienten fra helsepersonellovens §4 (Forsvarlighetskravet) som beskriver at "helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen forøvrig". Skader utgjør 15-20% av oppdragsmengden i ambulansetjenesten, og bare en liten andel av disse er alvorlige skader. Dette medfører at ambulansearbeidere får liten erfaring i håndtering av alvorlig skadde pasienter. Manglende erfaringslæring krever kompensering gjennom ulike typer kompetansehevende tiltak.

Ambulansearbeiderens kompetanse er en svært viktig faktor i prehospital behandling av alvorlig skadde pasienter. Dette gjelder taktisk innsatsledelse på stedet, tidlige tiltak rettet mot vitale funksjoner og god systematisk primærundersøkelse (se Identifisering av alvorlig skade). God kjennskap til destinasjonskriterier er en forutsetning for å få rett pasient til rett sted.

Arbeidsgruppen ser med bekymring på at kompetansekravet i akuttmedisinforskriften ble endret 01.05.2022 der en nå åpner for at også "ikke helsepersonell" kan bemanne ambulanser. Det er viktig at dette følges nøye av helseforetakene slik at unntaket ikke blir en regel. Rapportering av bruken av slike løsninger bør pålegges helseforetakene.

En del av ambulansearbeiderenes kompetanse styrkes gjennom krav til nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden. (Akuttmedisinforskriften §4)

Ambulansefaget ble godkjent i 1996 og etablert i videregående opplæring etter hovedmodellen for fagopplæring i arbeidslivet med to år i skole (Vg1 helse- og oppvekstfag, Vg2 ambulansefag) og to år i lære (Vg3 ambulansefag). Ny læreplan er implementert i 2022 (https://www.udir.no/lk20/amb03-02). Opplæringen blir dokumentert ved tildeling av fagbrev. En større kanadisk systematisk gjennomgang av litteraturen (referanse Bigham et al) påpeker at ambulansearbeideres evne til å ta kritiske beslutninger i en stadig mer kompleks klinisk hverdag er den største trusselen mot pasientsikkerhet utenfor sykehus. Det foreligger rapporter som indikerer stor variasjon i kompetansenivå blant ambulansearbeidere. Flere høyskoler har etablert paramedic utdanning på Bachelor-nivå. Pr dags dato følger ikke disse utdanningene en felles utdanningsplan. Dette medfører at vurdering og forventning til kompetanse ikke er forutsigbar etter endt utdanningsløp. Dette anses som uheldig i forhold til forutsigbarhet for kompetansenivået som forventes.

Stortinget har bedt Regjeringen etablere krav til responstider for ambulansetjenesten. I den forbindelse pågår det et utredningsarbeid hvor Folkehelseinstituttet i mai 2022 kom med en rapport: "Ambulansers responstid - regulering og rapportering i ti land". Et sentralt spørsmål er hvilken betydning responstid har for behandling/overlevelse. Dette vil bli svart ut i en separat rapport som inkluderer analyser fra norske helseregistre. Foreløpig eksisterer det kun anbefalte responstider for ambulansetjenesten.

2021 takk viste følgende:

Figur: Nasjonal kvalitetsindikator på responstid, helsedirektoratet.no

Arbeidssituasjonen ved alvorlige traumer langt fra traumesenter og akuttsykehus med traumefunksjon er svært ulik med eller uten tilgang til luftambulanse på stedet. Helsepersonell på stedet har ansvar for faglig forsvarlig behandling (Hpl §4). Personellet må i tråd med dette kunne ta raske beslutninger, inkludert iverksetting av livreddende tiltak og transport uten forsinkelse. Når lege er på skadested har denne det faglige ansvaret. Likevel skal beslutninger og tiltak så raskt som mulig forankres hos traumeleder på mottakersykehuset. Særlig i situasjoner som faller innenfor kriteriene i figur 1 ansees rask tilgang til konferanse nødvendig. Konferanse etableres via AMK med forhåndsdefinert punkt, som er umiddelbart tilgjengelig traumeleder ved traumesenter eller akuttsykehus med traumefunksjon. (Drøfte avveiing mellom traumeleder og AMK-lege med regional funksjon).

Flere helseforetak har tatt i bruk elektronisk journal i ambulansetjenesten. Likevel er det ikke kommunikasjonsflyt av elektroniske journaldata i overlapp mellom legevakt, ambulansetjenesten til Akuttmottak i sykehus, og dermed vesentlig risiko for forsinkelse eller tap av viktig pasientinformasjon. Nye pasientmonitorer med mulighet for direkteoverføring av data kan endre dette.

Den etablerte plattformen for registrering av responstid benyttes ikke nasjonalt. Dette medfører at muligheten for nasjonal monitorering og en felles beskrivelse av status ikke er tilgjengelig.

Det mangler også felles nasjonalt system for å fastsette hastegrad da ulike foretak bruker blant annet RETTS, Manchester TS, SATS Norge.

De faglige kravene må være de samme for bemanning av bil og båt.

Dette kan innebære på båt at maritimt mannskap nummer 2 må tilfredsstille sidemannskompetansen i henhold til Akuttmedisinforskriften, dersom det ellers bare er ett ambulansepersonell om bord.

Sterke anbefalinger

• Bachelor – og masterutdanning i akuttmedisin bør være fremtidige standarder for utdanning og kompetanseheving i ambulansefaget. Denne utdanningen bør være enhetlig/basert på samme opplæringsplaner.
• Implementere felles destinasjonskriterier, Se 1 Identifisering av alvorlig skade .pdf
• Ambulansetjenesten og evt legevakt må delta i regelmessige traumemøter (åpne for «alle» i tjenesten, bruk av digitale møter bør muliggjøre dette) på de sykehus de avleverer pasienter til minimum hver 6. måned
• Alt ambulansepersonell må delta i lokal scenariobasert trening i team med samarbeidspartnere lokalt, minimum hver 6. måned, både på sykehus og legevakt
• Det bør etableres en nasjonal kvalitetsindikator for ambulansepersonell sin deltakelse i lokal scenariobasert trening i team, på lik linje med legevaktspersonell
• Endringer i ambulansestasjonering og legevaktdistrikt skal planlegges mellom helseforetak og kommuner i samarbeidsavtaler FØR endringer iverksettes
• Det skal være etablert faste møter mellom lokale kommunale legevakter og spesialisthelsetjenesten
• Teknologi for elektronisk kommunikasjon mellom ambulanse, legevakt og akuttmottak med sanntidsoverføring av fysiologiske data og notater eksisterer. Det må utredes hvordan denne teknologi kan implementeres i norske helseforetak. AMK må kunne formidle pasientens tidligere sykehistorie i tillegg til kjernejournal til helsepersonell på skadested, uavhengig av helseforetaksgrenser
• Ambulansetjenesten må ha avsatt ressurser, kurset og øvd til innsatsledelse
• Ambulansetjenesten bør ha nasjonalt samordnede retningslinjer/prosedyrer for traumebehandling, inklusive smertebehandling. Disse må ta høyde for forskjeller i behov mellom sentrale og grisgrendte strøk.
• Ambulansepersonell skal forholde seg til ett definert kontaktpunkt vedrørende pasienter med mistenkt alvorlig skade etter kriteriene i denne plan, AMK og traumeteamleder ved nærmeste sykehus
• Helseforetakene bør rapportere bruken av akuttmedisinforskriften §11 7. ledd i form av omfang og årsak slik at kompetansemangel blir synliggjort for medisinsk/ administrativ ledelse.

Anbefalinger

• Det bør etableres nasjonale, enhetlige krav til responstider for ambulanse

• Prehospital tjeneste og akuttmottak bør benytte samme kriterier for å fastsette hastegrad (f. eks. RETTS, Manchester TS, SATS Norge)
• Det bør forskes på ambulansepersonellets rolle og medisinske nytteverdi i akuttmedisin med dagens formalkrav til kompetansenivå.

Ledere, ambulansepersonell, beslutningstakere

Følgende nasjonale kvalitetsindikatorer berører ambulansetjenesten (helsedirektoratet.no)

• AMK - Median tid fra AMK varsles til ambulanse er på hendelsessted (kommune)
• AMK - Tid fra AMK varsles til ambulansebil er på hendelsessted
• Hjertestans - vellykket gjenopplivning etter hjertestans
• Svartid på medisinsk nødnummer 113

Videre brukes nasjonalt traumeregister spesielt i denne sammenheng.

Helsedirektoratet har iverksatt et prosjekt for å etablere nasjonale kvalitetsindikatorer for prehospitale tjenester, i første omgang for nødmeldetjenesten. Det er også etablert et nordisk samarbeid, som i første omgang synes ensidig å anbefale tidsindikatorer.

Strukturindikatorer

• Utdanningsnivå
• Tidsfaktorer

Prosessindikatorer

• Samsvar med medisinske retningslinjer for traume
• Undersøke/monitorere om rett pasient kommer til rett sted
• Registrere responstid og skadestedstid
• Monitorere skadestedstid med og uten innsatsledelse
• Monitorere alvorlige hodeskader med/uten tilgang på luftambulanse
• Monitorere ambulansepersonells deltakelse i sykehusenes traumemøter
• Leveranse av prehospitale data til det Nasjonale traumeregister
• Måle pasienttilfredshet
• Monitorere om ambulansepersonell/legevaktlege kontakter AMK og traumeteamleder ved mistenkt alvorlig skade

Utkommeindikatorer måler samlet effekt av kjeden/nettverket

Om kvalitetsindikatorer

• I USA finnes informasjon på http://www.nemsis.org Det finnes ett sett av indikatorer for seks områder, hvor traume er ett.
• Berenson; Achieving the potential of health care performance measures: R Wood Johnson Foundation; 2013
• Baum; Identifying Methods of Measuring EMS Organization Performance; EMS Pearland Texas; 2013SQR-BW;
• Sayed; Measuring quality in EMS. A review of clinical PI, Eme Med Int 2012