Hvert år får omkring 3500 personer kolorektalcancer i Norge. Sykdommen er nummer to på listen over kreft-dødsårsaker i Europa. 20-25 % har synkrone levermetastaser (påvist innen 6 måneder etter primærtumor). Ytterligere 25-40 % utvikler levermetastaser senere i forløpet (metakrone levermetastaser). Levermetastaser er hyppigste dødsårsak ved kolorektalcancer.

Pasienter med kolorektale levermetastaser skal vurderes for operativ behandling på MDT-møtet (HPB-kirurg, onkolog, radiolog, eventuelt kolorektalkirurg ved synkrone levermetastaser og primærtumor in situ). Levermøtet skal ta stilling til resektabilitet (resektabel, potensielt resektabel, inoperabel), indikasjon for neoadjuvant kjemoterapi og behandlingssekvens ved synkrone levermetastaser og primærtumor in situ (primærtumor først, synkron reseksjon, lever først). Ved lokalavansert rectumcancer og synkrone levermetastaser er i tillegg preoperativ radioterapi en viktig del av behandlingen som skal koordineres.

Bildediagnostikk

• CT-lever (3-fase).
• CT-thorax.
• MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel.
• Ved mistanke om fjernmetastaser vurderes FDG-PET.
• UL-lever uten og med kontrast (når ablasjonsbehandling planlegges).

Følgende spørsmål skal besvares ut i fra CT-thorax/lever og MR-lever

• Type leverlesjoner (levermetastase, primær levertumor, cyste, hemangiom, fokal nodulær hyperplasi, adenom).
• Lokalisasjon og størrelse på lesjonene (Couinauds segmentinndeling m.m.).
• Relasjon mellom lesjonene og galleveier, høyre/venstre leverarterie, vena portae og høyre/venstre portvenegren, høyre/midtre/venstre levervene og vena cava inferior.
• Leverparenkymforandringer (cirrhose, steatose).
• Ekstrahepatiske metastaser (lunge, lymfeknuter, andre organer).
• Avvik fra normalanatomi (galleveier, blodkar).

Bildene bør ikke være eldre enn 4 uker når levermøtets beslutning fattes.

Laboratorieprøver: Hemoglobin, CRP, Na, K, kreatinin, bilirubin, ALAT, ASAT, ALP, GT, albumin, INR, trombocytter, glukose, CEA.

ECOG-status. Komorbiditet skal avdekkes (spesielt hjerte- og lungesykdommer, levercirrhose, nyresvikt, alkoholmisbruk, kognitiv svikt), og eventuell vurdering hos kardiolog/lungespesialist (arbeids-EKG, ekkokardiografi, spirometri) gjøres før pasienten kommer til poliklinisk vurdering.

Reseksjon av metastaser er eneste kurative behandling. Ved R0-reseksjon er det rapportert inntil 50 % fem-års-overlevelse, men normalt oppnås ikke mer enn 25-30 % sykdomsfri overlevelse. I Norge opereres mellom 400 og 450 pasienter hvert år. Reseksjonsraten har vært økende de siste årene. Tradisjonelt har ca. 10 % vært aktuelle for operativ behandling, men nye pre- og peroperative teknikker, effektiv kjemoterapi og systematisk oppfølging etter operasjon for kolorektalcancer har ført til at omtrent 20 % av pasientene i dag kan tilbys reseksjon.

Inoperabilitetskriterier

• Affeksjon/innvekst i begge portvenegrener
• Affeksjon/innvekst i alle tre levervener
• Ikke-resektable ekstrahepatiske metastaser*
• < 30 % funksjonelt levervev etter reseksjon**
• Medisinske kontraindikasjoner mot leverkirurgi

*Behandlingsplan for ekstrahepatiske metastaser skal journalføres i levermøtets notat hvis pasienten søkes inn til leverkirurgi.

**Portveneembolisering eller ligatur (ALPPS - Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) kan øke funksjonelt volum av restlever (se under).

Lungemetastaser vurderes for radikal kirurgi når det ikke foreligger ekstrapulmonal sykdom eller ved resektabel ekstrapulmonal sykdom. Den begrensende faktor er gjenværende lungefunksjon etter planlagt reseksjon. Thorax-kirurgene ønsker PET av alle pasienter, og det må rekvireres lungemedisinsk vurdering med spirometri. Pasientene meldes til thoraxmøtet på Rikshospitalet.

Generelt vil pasienter med levermetastaser kunne deles i 3 hovedgrupper

1. Pasienter med enkelt resektable metastaser (lokal reseksjon, segmentreseksjon, formell leverreseksjon).

2. Pasienter med borderline resektable metastaser eller stor sannsynlighet for residiv.

3. Pasienter med ikke-resektable metastaser begrenset til lever.

Hos inoperable pasienter benyttes kjemoterapi for å oppnå tilbakegang av metastasene. Gruppen har ofte flere og store metastaser, eller metastaser nær store kar eller galleveier, og er vanskelig å definere presist. Ved respons på kjemoterapi er det viktig at disse pasientene re-evalueres på levermøtet (størrelsesreduksjon til resektabel sykdom?).

Perioperativ kjemoterapi

Selv om kirurgisk fjerning av levermetastaser er mulig hos en rekke pasienter, er 5-års overlevelse 30-35 %, og 80 % av pasientene vil få residiv. Man søker derfor tilleggsbehandling som kan redusere residivrisikoen, men nytten er uviss. Hos primært resektable pasienter skal levermøtet ta stilling til preoperativ kjemoterapi. Nasjonale retningslinjer anbefaler: (1) Pasienter med få og klart resektable levermetastaser kan opereres uten preoperativ kjemoterapi etter vurdering i multidisiplinære team. (2) Pasienter < 75 år, ECOG 0 og forhøyet CEA med resektable levermetastaser, kan tilbys perioperativ kjemoterapi.

Hos pasienter med resektable levermetastaser anbefales ved OUS preoperativ kjemoterapi (3-4 kurer FLOX, operasjon 3-5 uker etter siste kur) for følgende grupper:

Synkrone levermetastaser (< 6 måneder)

1. Pasienter < 75 år, ECOG 0, CEA > 5 uavhengig av størrelse og antall lesjoner.
2. Pasienter < 75 år, ECOG 0, > 3 metastaser eller solitær metastase > 3 cm.

Øvrige pasienter opereres uten preoperativ kjemoterapi, men skal vurderes for postoperativ kjemoterapi hvis < 75 år og i god almenntilstand. Pasienter med synkrone levermetastaser har ofte store og/eller multiple levermetastaser og kan ha en lokalavansert primærtumor. Det er viktig at man vurderer pasientens totalsituasjon og ikke bare ser isolert på i hvilken grad levermetastasene er resektable når indikasjon for preoperativ kjemoterapi stilles.

Metakrone levermetastaser ( > 6 måneder)

Pasienter med solitær metastase opereres uten preoperativ kjemoterapi, men preoperativ kjemoterapi kan vurderes hos pasienter < 75 år og i god almenntilstand, spesielt ved tumordiameter > 5 cm og hvis kjemoterapi ikke ble gitt etter reseksjon av primærtumor.

For øvrig samme retningslinjer som for synkrone levermetastaser.

Type reseksjonsinngrep

Parenkymsparende reseksjoner er standard og innbefatter lokale reseksjoner, atypiske reseksjoner eller ett-/to-segmentreseksjoner. Lokale reseksjoner utføres laparoskopisk. Formelle reseksjoner innbefatter høyresidig (segment 5, 6, 7, 8) og venstresidig (segment 2, 3, 4) leverreseksjon eller utvidet høyresidig (segment 4, 5, 6, 7, 8) og utvidet venstresidig (segment 2, 3, 4, 5, 8) leverreseksjon. Laparoskopisk formell reseksjon utføres hos utvalgte pasienter. Robotassistert kirurgi er i dag lite utbredt innen leverkirurgi og er ikke et tilbud ved OUS.

Metoder for å øke leverens volum

Hos enkelte pasienter vil radikal reseksjon medføre tap av for mye levervolum. Den fremtidig gjenværende leverresten (FLR) bør utgjøre minimum 30 % for å unngå leversvikt. Ved en høyresidig leverreseksjon fjernes 60-65 % av totalvolumet. Før store reseksjoner gjøres beregning av FLR ved CT-volumetri. Ved FLR < 30 % forsøkes portveneembolisering. Her emboliseres portvenesirkulasjonen til den delen av leveren man planlegger å resecere. Etter 4 uker gjøres ny volumetri. Inntil 40 % økning av FLR kan forventes i gunstige tilfeller. Suksessraten ved denne metoden er ca. 70 %. En ny metode, ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy), anvender det samme prinsippet, men her utføres i tillegg til deling av portvenesirkulasjonen også transseksjon av levervevet. Fordelen ved denne metoden er at FLR hypertrofierer raskere, trolig også kraftigere.

To-seanses kirurgi

Metoden benyttes ved metastaser i begge leverlapper. Man fjerner metastaser i én av lappene ved første operasjon (leverlappen med minst utbredte metastaser) og utfører så embolisering av uoperert side (leverlapp med mest utbredte metastaser) for å oppnå økning i FLR. Leverlappen med mest utbredte metastaser reseceres (formell eller utvidet høyre- eller venstresidig leverreseksjon) ved FLR > 30 %, vanligvis etter 4 uker.

Rereseksjon

Halvparten av pasientene som er operert for kolorektale levermetastaser, utvikler residiv i lever. Langtidsresultatene etter rereseksjon av levermetastaser er gode. Det er derfor viktig med systematisk radiologisk kontroll av denne gruppen.

Lokale ablasjonsteknikker

Mest utbredt er radiofrekvensablasjon (RFA) og mikrobølgeablasjon (MWA), som begge er termiske ablasjonsteknikker. Metodene benyttes alene for små metastaser sentralt i lever for å unngå tap av stort levervolum ved reseksjon. RFA benyttes også i kombinasjon med reseksjoner, for eksempel formell reseksjon og ablasjon av metastase i gjenværende leverlapp. Hyppig benyttes ablasjon ved medisinske kontraindikasjoner (komorbiditet) mot leverreseksjon, og perkutan ablasjon bør vurderes i denne gruppen. Ablasjon har høyere forekomst av lokalt residiv enn reseksjon. Hvis metastasene er overflatiske eller sitter nær intrahepatiske blodkar, er risikoen for lokalt residiv høyere. Overflatiske metastaser bør som hovedregel ikke abladeres, men reseceres.

Karrekonstruksjon og transplantasjon

Hos utvalgte pasienter kan karrekonstruksjon utføres når dette er eneste mulighet for å oppnå R0-status, for eksempel hos unge pasienter med god effekt av neoadjuvant kjemoterapi. Grundig utvalgte pasienter ble i SECA-studien ved OUS transplantert. Resultatene var gode, men hvilken plass levertransplantasjon skal ha for pasienter med kolorektale metastaser, er ikke avklart. Levertransplantasjon er derfor i dag kun utprøvende behandling som gjennomføres etter protokoll.

Komplikasjoner til leverreseksjon

Leverreseksjon er et inngrep med lav morbiditet og mortalitet. Det er selvsagt stor forskjell på lokale reseksjoner og store reseksjoner som innbefatter deler av leverhilus. I tillegg til alminnelige kirurgiske komplikasjoner som blødning, infeksjoner og sårproblemer er gallelekkasje hyppig (5-15 %). Laparoskopi har trolig de samme fordeler innen leverkirurgi som innen annen kirurgi, med mindre smerter og kortere sykehusopphold. Dette undersøkes for tiden i en randomisert studie ved OUS (COMET). Ved store reseksjoner er leversvikt fryktet, som er krevende å behandle og har betydelig mortalitet. Det er likevel viktig å være klar over at leverkirurgi generelt har lavere morbiditet og mortalitet enn kolorektalkirurgi. Dette er av betydning i planleggingen for pasienter med synkrone kolorektale levermetastaser.

Etter gjennomgått neoadjuvant kjemoterapi skal pasienten som hovedregel henvises lokal onkologisk avdeling ved utreise for adjuvant kjemoterapi. Dette vil også gjelde pasienter < 75 år i god almenntilstand som ikke har gjennomgått neoadjuvant kjemoterapi, men som bør vurderes for adjuvant kjemoterapi. Indikasjon for adjuvant kjemoterapi bør i størst mulig grad være avklart på levermøtet før reseksjon, men hos mange pasienter vil ikke indikasjon for dette være endelig avklart før pasienten er operert og restituert.

Alle settes opp til postoperativ kontroll, eventuelt telefontime, ved HPB-poliklinikk ca. 4 uker etter operasjonen for avdekking av komplikasjoner, gjennomgang av histologi og planlegging av eventuell videre onkologisk behandling. Der dette ikke er praktisk gjennomførbart, er det seksjonens ansvar at dette følges opp lokalt og at informasjonen når pasienten. Kopi av histologisvar og operasjonsbeskrivelse skal sendes pasientens lokalsykehus.

Rutinekontroller med CT-thorax/lever og CEA hver 4. måned første året, deretter hvert halvår i til sammen 5 år.

• Første kontroll etter 4 måneder ved HPB-poliklinikk, CT fortrinnsvis ved lokalsykehus.
• Senere kontroller ved lokalsykehus (gastro-/kirurgisk avdeling).
• Oslo-pasienter fra OUS’ opptaksområde operert for coloncancer og levermetastaser kontrolleres ved Rikshospitalet; pasienter med rectumcancer kontrolleres ved Ullevål (rektoskopi er en del av kontrollopplegget).
• For pasienter som i perioden har hatt residiv regnes selvsagt tiden fra avsluttet behandling av residivet.

C 78.7 Levermetastase.