I utgangspunktet legges ikke pasienter med hodeskader på OrtoPO. Personale på OrtoPO må imidlertid ha handlingsberedskap til å håndtere de vanligste tilstandene, ettersom vi tar i mot traumeobservasjoner. Diffuse hjerneskader vises ikke alltid på CT caput initialt, men kan utvikle seg til å bli mer alvorlige. Se også kapittel om om nyoppstått hjerneslag.

A. Commotio cerebri (basert på DokID 12441) (Du må være pålogget jobb-pc for å få opp denne linken)

Commotio kan graderes fra lett (fører til hjemskrivelse samme dag) til svært alvorlig (utvikling av skader som fører til varige mén og/eller død). Graderingen avhenger delvis av hvilke symptomer pasienten har umiddelbart etter traumet mot hodet og hvordan klinikken utvikler seg over tid.

Overvåking av commotiopasienter er en vurdering som gjøres av lege på bakgrunn av traumets art og pasientens klinikk. Hvor ofte pasienten skal kontrolleres avhenger av hendelsesforløpet og pasientens aktuelle tilstand. Som en hovedregel skal observasjoner registreres hvert 15. minutt de 2 første timene. Vanligvis er pasienten i mottak eller på PO i denne fasen. Deretter observeres pasienten hver time.

”Commotioregime” - observasjoner og sykepleie

Spesiell overvåking av pasienter med hjernerystelse er en vurdering som gjøres av legen på bakgrunn av traumets art og pasientens utfall. Det er viktig å huske at pasientens tilstand kan forverres raskt, fra å være en tilsynelatende lett hodeskade til å bli alvorlig og livstruende.

Observasjoner

• Bevissthetsstatus kontrolleres hver time (GCS). Pasienten skal vekkes dersom han sover. Vurdere grad av bevissthet. Er pasienten lett vekkbar eller tung bevissthetsmessig.
• Orientering - egne data, sted, tid, situasjon.
• Pupillekontroll – angi pupillestørrelsen ved lysstimuli.
• Puls og BT - måling hver time.
• Respirasjon - respirasjonsmønster, dybde og frekvens. Eventuelt blodgassmålinger. Ved forhøyet ICP vil respirasjonen bli langsommere og ofte uregelmessig. (Sent tegn)

Andre aktuelle forhold

• Hodepine, kvalme: Pasienten bør holde seg mest mulig i ro i sengen for ikke å provosere frem plager. Ved hodepine kan pasienten få paracet, ved kvalme gis metoklopramid.
• Mat/væskeinntak: Pasienten holdes fastende inntil CT caput er tatt (hvis ikke annen beskjed er gitt av lege.)
• Mobilisering. De første timene bør pasienten holde seg mest mulig i ro for å redusere hodepine og kvalme. Pasienten følges til toalettet ved førstegangsmobilisering. Vær klar over at pasienten ofte er svimmel og ustø og kan begynne å kaste opp ved mobilisering.

B. Akutt subduralt hematom - A-SDH

A-SDH oppstår etter et traume mot hodet. Det er en veneblødning som opptrer mellom dura og arachnoidea. Isolert er denne blødningen mulig å behandle ved evakuering av hematomet.

C. Epiduralt hematom – EDH

De epidurale hematomene er arterielle blødninger som oppstår mellom dura og kraniet på grunn av et mekanisk traume mot hodet, som regel kombinert med brudd på kraniet. Pasienten kan raskt befinne seg i en livstruende situasjon som krever kirurgisk behandling. Disse pasientene får ofte rask forverring av bevisstheten, typisk «fritt intervall» - først bevisstløs, så våken, så bevisstløs igjen. Det er viktig med raskt CT for diagnostisering, og de går svanligvis umiddelbart til operasjon. Behandles ved at det gjøres craniotomi og evakuering av hematomet.

Epiduralt hematon - EDH

D. Forhøyet intrakranielt trykk

Hjernen er beliggende i en rigid (uettergivelig) kavitet – det intrakranielle rom. Volumet i dette rom (hos en voksen ca 1700 ml) er konstant og består av hjernen, CSF (cerebrospinal væske) og sirkulerende blod. En ekspansiv prosess intrakranielt vil derfor etter hvert føre til forhøyet trykk. Trykkstigningen vil initialt skje langsomt pga kompensasjonsmekanismer. Når disse mekanismene er ”brukt opp”, vil trykket stige raskere.

E. Hjerneødem

Hjernen reagerer på skade og sykdom med ødem og opphovning. Hevelsen oppstår når det samles væske enten i cellene eller ekstracellulært. Hevelsen oppstår som regel rundt skaden og kan forplante seg til resten av hjernen. Symptomer på økt intrakranielt trykk kan være økende hodepine, endret bevissthetsnivå, nevrologioske utfall, og det kan bli økt trykk på nerver (f.eks en nerve til pupillen). Det intrakranielle trykket kan måles, men det gjøres ikke på OrtoPO.

Cerebral hemodynamikk

Ved behandling av pasienter med forhøyet intrakrabielt trykk er man også interessert i det cerebrale perfusjonstrykket (forkortes CPP). CPP defineres som forskjellen mellom arterielt middeltrykk (MAP = Mean Artery Pressure) og intrakranielt trykk (ICP = Intra Cranial Pressure).

CPP = MAP – ICP

Normalt CPP er 70-100 mmHg. Lavt perfusjonstrykk til hjernen vil kunne føre til cerebral hypoksi.

Lavt CPP kan gi Økt BT og dilaterte hjernekar. Dette er kroppens måte å sikre hjernens sirkulasjon så lenge som mulig. Denne mekanismen kalles cerebral autoregulering.

Hjernens blodkar påvirkes også av CO2-nivået i blodet. Forhøyet PaCO2 vil medføre kardilatasjon (og eventuelt intrakraniell trykkstigning), mens en senkning av PaCO2 ved f.eks. hyperventileriing på respirator vil ha motsatt effekt.

F. Herniering

Herniering oppstår når hjernen presses ned mot hjernestammen som følge av økt intrakranielt trykk. Dette er ofte sluttstadiet til en hjerneskade, og har svært dårlig prognose. Ett tegn er cushings refleks, med bradykardi og stigende blodtrykk, og til slutt respirasjonsstans.

Glasgow Coma Scale (GCS) beskriver pasientens bevissthetsnivå, enten pasienter med hodeskader eller som er akutt kritiske syke. GCS bør vurderes og dokumenteres hos alle pasienter med hodeskade, eller mistanke om hodeskade, minimum en gang per vakt.

Vurdering av GCS inndeles i tre områder. Vurderingen og scoringen gjøres i følgende rekkefølge:

1. Øyeåpning (Visuell respons - Bevissthet)
2. Svar på tiltale (Verbal respons - Kognitiv funksjon)
3. Bevegelse (Motorisk respons - Cortical funksjon). Observasjon av overekstremitetenes bevegelse er spesielt viktig, fordi overekstremitetene er svært godt representert i hjernebarkens motoriske senter.

Hvert av områdene inndeles i flere nivåer eller valg som igjen tilsvarer poeng, og en pasient kan maksimalt oppnå 15 poeng. Poengene noteres hver for seg, for eksempel 4-5-6 (som tilsvarer 15 poeng), som gir mulighet til å dokumentere endring på de tre områdene. Pasienter med GCS under 9 bør intuberes for å sikre kontroll over luftveiene.

Glasgow Coma Scale
	Øyeåpning
4	Spontan	Om pasienten ikke reagerer på lyd, undersøk om pasienten reagerer på en av følgende smertestimuli. Øk trykket gradvis i.l.a. 10 sekunder:
3	Til lyd
2	Ved stimuli
1	Ingen
	Verbal respons
5	Orientert	En "orientert" pasient har kjennskap til egne data, tid og sted. Pasienten er orientert dersom han kan svare rikitg på: - Sitt navn - Hvor han er (sykehus) - Hvilken måned det er
4	Desorientert
3	Ord, men ikke setninger
2	Lyder
1	Ingen
	Motorisk respons
6	Følger oppfordringer	Sjekk av motorikk skal altid inneholde en tostegs-bevegelse: - Løfte armer og legge ned - Stikke tunga ut og trekke den inn - Klemme hånda og slippe Lokaliserende/målrettede bevegelser: meningsfulle, målrettede bevegelser. F.eks ved unnvikende bevegelser ved smertestimuli. Fleksjon: Pasienten bøyer i ledd, - enten spontant eller ved stimuli, dog ikke målrettet. Abnormal fleksjon: Unormal bøyebevegelse i overekstremiteter (både i albuledd og håndledd), ofte kombinert med ekstensjonsbevegelser i underekstremiteter. Ekstensjon: Pasienten strekker i over- og underekstremiteter, - enten spontant eller ved stimuli.   NB: Motoriske utfall også kan skyldes nye/gamle lidelser i ryggmargen.
5	Lokaliserende/målrettede bevegelser
4	Normal fleksjon
3	Abnormal fleksjon
2	Ekstensjon
1	Ingen bevegelser

Eksempel: En pasient som åpner øynene ved smertestimuli (2), har ord, men ikke setninger (3) og flekterer i ekstremiteter (4), får GCS; 2-3-4.

Pupillereaksjon er viktigst å observere hos pasienter med påvirket bevissthet. Det er sjelden at pupilleforskjeller er første symptom. Angi størrelsen på pupillens diameter (målt i millimeter) ved lysstimuli. Legg til et ”+” eller et ”-” for henholdsvis om pupillen trekker seg sammen eller ikke.

Nervus oculomotorius, hjernenerve nr. III, er en av øyets bevegelsesnerver. Pupillemuskelen innerveres normalt slik at vanlig størrelse (etter omgivelsenes lysforhold) opprettholdes, samt at pupillen kontraheres ved lysstimuli. Ved ødem/blødning innefor skallehulen kan n. oculomotorius komme i klem. Dette medfører pupilledilatasjon og treg/manglende lysreaksjon.

Pupilleforskjell - anisokori - kan indikere et økende / høyt trykk i hjernen (tilstanden kan også være medfødt)

Hyppigheten av pupillekontroll avhenger av pasientens tilstand. Ved alvorlige hodeskader bør pupillene sjekkes flere ganger per time. Når tilstanden er stabil, kontrolleres pupiller én gang per time.

MERK: Pupilleforandringer kan være utrykk for andre ting enn økt intrakranielt trykk:

• Pupillerelaxerende medikament (Atropin).
• Nerveskade på grunn av frakturer i ansiktet eller kraniet.
• Lokale skader på øyet.
• Opioidpåvirkning (gir pupillekontraksjon).
• Enkelte øyedråper
• Horners syndrom ved en høy interscalenblokade (kan gi pupilledilatasjon på samme side som blokaden).

En sjelden gang legges pasienter med hjerneblødning på OrtoPO. Vurder følgende tiltak:

• God oksygenering. SaO2 bør ikke ligge under 95 %.
• Heving av hodeleiet til 30°. Dette regnes som optimalt fordi et lavere nivå vil kunne øke det intrakranielle trykket og et høyere leie vil kunne redusere den cerebral blodgjennomstrømning.
• Hodet i midtstilling – for å hindre avklemming av hovedpulsårene til hjernen og/eller for å sikre venøs drenasje fra hjernen.
• Overvåk sirkulasjon; blodtrykk, puls, væskebalanse, elektrolytter.
  Lege forordner blodtrykksgrenser. Et tilstrekkelig blodtrykk er nødvendig for å kunne opprettholde CPP (cerebralt perfusjonstrykk). Samtidig kan et høyt blodtrykk medføre økt hjerneødem.
• Vær oppmerksom på temperaturstigninger. Høy temperatur øker metabolismen i hjernen og kan medføre økt intrakranielt trykk. Sett i verk tiltak ved temperatur over 38.0. Gi Paracet, avkjøl eventuelt pasienten med våte håndklær på overkropp og lyske.
• Immobilisering og ro. Innebærer skjerming fra lyd og inntrykk. Begrense besøk og snakking ved sengen. Administrering av beroligende og eller sedering.