Encefalitt

Inflammasjon i hjernevev.

Over hundre ulike agens er beskrevet å kunne forårsake encefalitt og i mange encefalittilfeller lykkes man ikke i å påvise etiologisk agens. Herpes simplex-virus type I (HSV-I) og Varicella zoster-virus er de infeksiøse agens som oftest påvises ved akutt encefalitt. I tillegg til virus kan også bakterier (f.eks. M. tuberculosis og L. monocytogenes), spiroketer (f.eks. B. burgdorferi) og parasitter gi encefalitt. Autoimmun encefalitt forårsaker >20% av alle tilfeller av encefalitt og bør inkluderes i utredningen (f.eks. NMDA-receptor-encefalitt). Encefalitt kan også opptre som ledd i paraneoplastiske syndromer.

Typisk for encefalitt er bevissthets- og/eller personlighetsendring. I tillegg sees ofte feber, hodepine, lysskyhet og ev. nakkestivhet (meningoencefalitt). Bevissthetsendringen kan variere fra lett sløvhet til dyp koma. Symptomer som forvirring, taleforstyrrelser, ataksi, kramper og pareser er vanlige. Eldre og immunsupprimerte kan ha mindre uttalte/mer subtile symptomer.

Sykdommer i omgivelsene, kontakt med små barn (f.eks. vannkopper), tbc-status, immunstatus (inkludert hiv), herpes labialis eller genitalis, symptomer på mononukleose, reiseanamnese, vaksinestatus, forutgående luftveisplager, diareplager, flåtteksponering. Sykdomsvarighet er vesentlig bl.a. for valg av diagnostikk.

Ved samtidig luftveisplager: Nasopharynxprøve til Mycoplasma pneumoniae, SARS-CoV-2 og Influensavirus A/B (i sesong); Ved positiv prøve og klinikk forenelig med encefalitt, kontakt laboratoriet for å diskutere hvorvidt det er indikasjon for PCR i spinalvæske.

• Vesikkelinnhold: ved vesikler bør det tar prøve til Herpes simplex-virus 1,2 DNA og Varicella zoster-virus DNA (virusmedium).

• Avføringsprøve til enterovirus: Det skal tas avføringsprøve av alle tilfeller med sannsynlig viral meningoencefalitt med tanke på enterovirus. Prøvene sendes Mikrobiologisk avdeling, Ullevål. Ved funn av enterovirus videresendes både CSF og avføringsprøve til FHI for typebestemmelse, inkludert polioundersøkelse, dette som ledd i Helsedepartementets "Handlingsplan for å opprettholde Norge fritt for poliovirus".

Ved manglende agens må andre agens og repunksjon vurderes:

PCR av Herpes simplex-virus 1,2 DNA og Varicella zoster-virus DNA har høyest sensitivitet fra dag 3-7 etter debut av nevrologiske symptomer, og en bør sørge for at det foreligger en spinalpunksjon med PCR-svar fra dette tidsrommet. Dersom det har gått >7 dager fra debut av symptomer bør det også rekvireres Herpes simplex-virus IgG og Varicella zoster-virus IgG i serum og i CSF.

Avhengig av anamnese/ klinikk bør en da også vurdere utredning mtp:

CT caput

Pga. diverse differensialdiagnoser med overlappende symptomatologi (cerebral blødning, subaraknoidal blødning osv.) bør CT vurderes før spinalpunksjon. CT skal gjøres før spinalpunksjon ved redusert bevissthet (GCS <8-10, eller raskt fall i GCS), nyoppståtte kramper, ved tegn til høyt intracerebralt trykk (bradykardi, hypertensjon, ulike pupiller). CT kan være uspesifikk/normal ved encefalitt, spesielt dersom CT blir utført tidlig i forløpet.

MR caput

Signifikant mer sensitiv enn CT til å påvise forandringer ved encefalitt, spesielt tidlig i forløpet. Dessuten har MR høy spesifisitet ved HSV- encefalitt. MR bør derfor vurderes på alle pasienter og bør tas innen 48-72 timer. 

EEG

Sensitiviteten er 80 % ved HSV-1-encefalitt, men spesifisiteten er lav (NB: periodisk lateralisert epileptiform kan peke i retning av HSV). EEG bør rekvireres hos pasienter med endret bevissthet, hos alle med kramper eller ved mistanke om non-konvulsiv status.

Spinalpunksjon (se Spinalpunksjon). Ved encefalitt skal det alltid sendes prøver mtp.:

• 20 dråper til HSV1/HSV2/VZV- og enterovirus-PCR (mikrobiologen)
• Klinisk-kjemisk (20 + 20 dråper): glukose, protein, maskinell celletelling. Sendes umiddelbart med portør (husk samtidig serumglukose for ratiobestemmelse). 
• 20 dråper som merkes ”ekstraglass ved encefalitt” (mikrobiologen)
• Mtp. bakteriell årsak til encefalitt, 20 dråper til mikrobiologen

• Ved mistanke om M. tuberculosis og L. monocytogenes: minst 40 dråper til dyrkning/PCR (mikrobiologen).

Ved alvorlig klinikk og behov for rask avklaring, kontakt vakthavende mikrobiolog for ev. FilmArray encefalitt-analyse (18828).

Dersom agens ikke påvises, bør det rekvireres analyser mtp. autoimmun encefalitt (CSF fra «ekstraglass» og serum-antistoffer til immunologisk laboratorium, Ullevål). Repunksjon anbefales dersom man etter første spinalpunksjon ikke har funnet agens (se nedenfor).   

Serologi: EBV-/CMV-/HIV-/Treponema pallidum (syfilis)/Borrelia-serologi anbefales hos alle med encefalitt. Påvisning av antistoffer i serum kan være eneste diagnostiske metode for å påvise etiologi, f.eks. ved TBE, Vestnil, Japansk encefalitt, Sandfluefebervirus og Denguevirus.

Merk remissene med dato for debut av nevrologiske symptomer! Husk, en god remisse gir bedre svar!

Aciklovir

Alle pasienter som innlegges med mistanke om encefalitt skal behandles med aciklovir 10 mg/kg x 3 IV. Til unge (<50 år) og nyrefriske pasienter kan man vurdere å gi 15 mg/kg x 3, men dette forutsetter god hydrering og god monitorering av nyrefunksjon. 

Hvis både HSV-og VZV-PCR er negativ i en spinalvæske tatt 3-7 dager etter debut av nevrologiske symptomer kan behandlingen med aciklovir avsluttes, under forutsetning at CT/MR ikke viser typiske forandringer, at pasienten er i bedring og at pasienten ikke har vesikler. For andre agens kontakt infeksjonsmedisiner.

Behandlingens varighet

HSV-encefalitt behandles med intravenøs aciklovir i 14 dager. Behandlingen bør forlenges til 21 dager hvis HSV-1 PCR i CSF fortsatt er positiv ved dag 14. VZV-encefalitt behandles i 7-14 dager.

Antiepileptika

På liberal indikasjon.

Steroider

Usikker plass i behandlingen, men tegn til økt intracerebralt trykk, og mistanke om VZV-vaskulitt styrker indikasjonen.

Pasienter som skrives ut bør tilbys kontroll poliklinisk. Ved kognitive symptomer i etterkant av encefalitt bør pasientene tilbys nevropsykologisk testing i regi av Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (sendes som sekundærhenvisning til FMR og spesifiser i adm.feltet at det er til nevropsykologisk testing).

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi til journalen.