Encefalitt

Sist oppdatert: 23.02.2021
Utgiver: Oslo universitetssykehus
Versjon: 1.2
Forfattere: Else Quist-Paulsen, Anne Marte Bakken-Kran, Andreas Lind og Dagny Haug Dorenberg
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Definisjon 

Inflammasjon i hjernevev.

Etiologi 

Over hundre ulike agens er beskrevet å kunne forårsake encefalitt og i mange encefalittilfeller lykkes man ikke i å påvise etiologisk agens. Herpes simplex-virus type I (HSV-I) og Varicella zoster-virus er de infeksiøse agens som oftest påvises ved akutt encefalitt. I tillegg til virus kan også bakterier (f.eks. M. tuberculosis og L. monocytogenes), spiroketer (f.eks. B. burgdorferi) og parasitter gi encefalitt. Autoimmun encefalitt forårsaker >20% av alle tilfeller av encefalitt og bør inkluderes i utredningen (f.eks. NMDA-receptor-encefalitt). Encefalitt kan også opptre som ledd i paraneoplastiske syndromer.

Klinikk 

Typisk for encefalitt er bevissthets- og/eller personlighetsendring. I tillegg sees ofte feber, hodepine, lysskyhet og ev. nakkestivhet (meningoencefalitt). Bevissthetsendringen kan variere fra lett sløvhet til dyp koma. Symptomer som forvirring, taleforstyrrelser, ataksi, kramper og pareser er vanlige. Eldre og immunsupprimerte kan ha mindre uttalte/mer subtile symptomer.

Anamnese 

Sykdommer i omgivelsene, kontakt med små barn (f.eks. vannkopper), tbc-status, immunstatus (inkludert hiv), herpes labialis eller genitalis, symptomer på mononukleose, reiseanamnese, vaksinestatus, forutgående luftveisplager, diareplager, flåtteksponering. Sykdomsvarighet er vesentlig bl.a. for valg av diagnostikk.

Tilleggsundersøkelser 

Ved samtidig luftveisplager: Nasopharynxprøve til Mycoplasma pneumoniae, SARS-CoV-2 og Influensavirus A/B (i sesong); Ved positiv prøve og klinikk forenelig med encefalitt, kontakt laboratoriet for å diskutere hvorvidt det er indikasjon for PCR i spinalvæske.

 

  • Avføringsprøve til enterovirus: Det skal tas avføringsprøve av alle tilfeller med sannsynlig viral meningoencefalitt med tanke på enterovirus. Prøvene sendes Mikrobiologisk avdeling, Ullevål. Ved funn av enterovirus videresendes både CSF og avføringsprøve til FHI for typebestemmelse, inkludert polioundersøkelse, dette som ledd i Helsedepartementets "Handlingsplan for å opprettholde Norge fritt for poliovirus".

  

Ved manglende agens må andre agens og repunksjon vurderes:

PCR av Herpes simplex-virus 1,2 DNA og Varicella zoster-virus DNA har høyest sensitivitet fra dag 3-7 etter debut av nevrologiske symptomer, og en bør sørge for at det foreligger en spinalpunksjon med PCR-svar fra dette tidsrommet. Dersom det har gått >7 dager fra debut av symptomer bør det også rekvireres Herpes simplex-virus IgG og Varicella zoster-virus IgG i serum og i CSF.

 

Avhengig av anamnese/ klinikk bør en da også vurdere utredning mtp:

 Autoimmun encefalitt

Spinalvæske og serum: encefalitt-antistoffer og/eller paraneoplastiske antistoffer (Immunologisk laboratorium OUS evt Nevro-Revma-laboratoriet på Haukeland)

Trenger ikke være tegn på underliggende malign tilstand, men dette må vurderes i utredningen. Pasienter med encefalitt uten funn av agens kan ha autoimmun encefalitt og dette bør alltid vurderes tidlig i utredning. Oppgi sykehistorie på rekvisisjon. 

Lyme borreliose

Borrelia IgM/IgG i både serum og spinalvæske tatt samme dag. Serum og spinalvæske sendes i tillegg til Avdeling for medisinsk biokjemi for bestemmelse av albumin og total-IgG.

Sommer og høst, reise på Sørlandet/ Sverige/ Finland/ Sentral Europa

Epstein-Barr-virus-infeksjon

CSF: Epstein-Barr-virus DNA (Rikshospitalet)

EDTA blod: Epstein-Barr-virus DNA (Rikshospitalet)
Serum: Epstein-Barr-virus EBNA antistoff (Ullevål)

Trenger ikke ha typisk mononucleosebilde; kramper, koma, cerebellær ataksi

Influensa

Neseprøve: Influensavirus A, B RNA, hurtigtest (infeksjonslab – jfr kap K5)

CSF: PCR, kun etter avtale (Kontakt og åpningstider

I sesong og klinisk bilde

Parvo B19

Serum: Parvovirus B19 IgM /IgG
EDTA: Parvovirus B19 DNA (Rikshospitalet) 

CSF: Parvovirus B19 DNA(Rikshospitalet)

Kramper, utslett, leddplager, fokale utfall inkludert hjernenerveutfall.

Morbilli (se Virussykdommer som dekkes av barnevaksinasjonsprogrammet (Morbilli (meslinger)))

Serum: Morbillivirus IgM/IgG

CSF: PCR (FHI)

Munnskylleprøve/penselprøve munnsekret serologi/PCR (sterilt glass/ virusmedium til FHI)

Ikke vaksinerte, ved utbrudd, utslett

Parotittvirus (se Virussykdommer som dekkes av barnevaksinasjonsprogrammet (Kusma (parotitt)))

Spyttprøve/penselprøve munnsekret (sterilt glass/virusmedium til serologi og PCR): Parotittvirus (kusmavirus) RNA
Diskuter med mikrobiolog: indikasjon for PCR i CSF?

Serum: parotittvirus IgM og IgG (Ullevål)

Klinisk mistanke

 Mycoplasma pneumoniae

Luftveissekret: Mycoplasma pneumoniae DNA

CSF: Mycoplasma pneumoniae DNA

Serum: Mycoplasma IgM/IgG-antistoffer, evt med titerstigning (videresendes til sykehuset i Østfold)

 

Trolig autoimmun inflammatorisk reaksjon. CNS-sympt. debuterer typisk 1-2 uker etter luftveis-sympt. Ca. 20 % av pas med Mycoplasma-encefalitt har ikke luftveissympt. i det hele tatt. God prognose, men ofte langvarig asteni.

Diagnostikk 

CT caput

Pga. diverse differensialdiagnoser med overlappende symptomatologi (cerebral blødning, subaraknoidal blødning osv.) bør CT vurderes før spinalpunksjon. CT skal gjøres før spinalpunksjon ved redusert bevissthet (GCS <8-10, eller raskt fall i GCS), nyoppståtte kramper, ved tegn til høyt intracerebralt trykk (bradykardi, hypertensjon, ulike pupiller). CT kan være uspesifikk/normal ved encefalitt, spesielt dersom CT blir utført tidlig i forløpet.

 

MR caput

Signifikant mer sensitiv enn CT til å påvise forandringer ved encefalitt, spesielt tidlig i forløpet. Dessuten har MR høy spesifisitet ved HSV- encefalitt. MR bør derfor vurderes på alle pasienter og bør tas innen 48-72 timer. 

 

EEG

Sensitiviteten er 80 % ved HSV-1-encefalitt, men spesifisiteten er lav (NB: periodisk lateralisert epileptiform kan peke i retning av HSV). EEG bør rekvireres hos pasienter med endret bevissthet, hos alle med kramper eller ved mistanke om non-konvulsiv status.

 

Spinalpunksjon (se Spinalpunksjon). Ved encefalitt skal det alltid sendes prøver mtp.:

  • 20 dråper til HSV1/HSV2/VZV- og enterovirus-PCR (mikrobiologen)
  • Klinisk-kjemisk (20 + 20 dråper): glukose, protein, maskinell celletelling. Sendes umiddelbart med portør (husk samtidig serumglukose for ratiobestemmelse). 
  • 20 dråper som merkes ”ekstraglass ved encefalitt” (mikrobiologen)
  • Mtp. bakteriell årsak til encefalitt, 20 dråper til mikrobiologen
  • Ved mistanke om M. tuberculosis og L. monocytogenes: minst 40 dråper til dyrkning/PCR (mikrobiologen).

 

Ved alvorlig klinikk og behov for rask avklaring, kontakt vakthavende mikrobiolog for ev. FilmArray encefalitt-analyse (18828).

 

Dersom agens ikke påvises, bør det rekvireres analyser mtp. autoimmun encefalitt (CSF fra «ekstraglass» og serum-antistoffer til immunologisk laboratorium, Ullevål). Repunksjon anbefales dersom man etter første spinalpunksjon ikke har funnet agens (se nedenfor).   

 

 

Serologi: EBV-/CMV-/HIV-/Treponema pallidum (syfilis)/Borrelia-serologi anbefales hos alle med encefalitt. Påvisning av antistoffer i serum kan være eneste diagnostiske metode for å påvise etiologi, f.eks. ved TBE, Vestnil, Japansk encefalitt, Sandfluefebervirus og Denguevirus.

 

Merk remissene med dato for debut av nevrologiske symptomer! Husk, en god remisse gir bedre svar!

 

 

RUTINEANALYSER VED MIKROBIOLOIGISK AVDELING, ULLEVÅL

Virus, alle med mistanke om encefalitt

Herpes simplex virus (HSV)

CSF: HSV-1/ HSV-2 DNA (debut symptomer <2 uker)

Hvis prøven tas >5-7 dager etter debut av symptomer, bør det ved negativ PCR også rekvireres Herpes simplex-virus IgG i både spinalvæske og serum for ratiobestemmelse. Husk å bestille total-antistoff i serum. 

Varicella-zoster virus (VZV)

CSF: VZV DNA (debut symptomer <2 uker)

Hvis prøven tas >5-7 dager etter debut av symptomer, bør det ved negativ PCR også rekvireres Varicella zoster-virus IgG i både spinalvæske og serum for ratiobestemmelse. Husk å bestille total-antistoff i serum.

Enterovirus

CSF:  Enterovirus RNA (debut symptomer <2 uker)

Husk: fecesprøve (i glass uten tilsetning)

Bakterier, ved anamnestisk og klinisk mistanke

Bakterieundersøkelse

Dyrkning av spinalvæske, (ev. også mikroskopi). 
Ev. Bakteriesekvensering ("16S") og/eller spesifikke PCR-analyser dersom pasienten allerede behandles med antibiotika. Indikasjon for FilmArray-analyse avgjøres i samråd med mikrobiolog (telefon 18228).

Tuberkulose

CSF: dyrkning, direkte mikroskopi, PCR (helst 40 dråper)

Listeria monocytogenes (se Listeriose inklusive listeriameningitt)

CSF: dyrkning, Listeria monocytogenes DNA (helst 40 dråper)

 

 

SPESIELLE INDIKASJONER

Ekstra undersøkelser ved immunsvikt  (CSF og blod/serum)

JCV (se CNS-affeksjon ved hivinfeksjon)

CSF: JC-virus DNA (Rikshospitalet)

Cytomegalovirus-infeksjon (CMV)

 

CSF: CMV DNA (Rikshospitalet)

EDTA blod: CMV DNA (Rikshospitalet) 

Serum: CMV IgM / IgG (Ullevål)

Epstein-Barr-virus-infeksjon (EBV)

CSF: EBV DNA (Rikshospitalet)

EDTA blod: EBV DNA (Rikshospitalet)

Serum: EBV EBNA antistoff (Ullevål) 

Humant herpesvirus 6 (HHV 6) 

CSF: HHV 6 DNA (Rikshospitalet)

EDTA blod: HHV 6 DNA (Rikshospitalet)

Ved positiv HHV6 i CSF kan hårprøve (med hårrot) sendes St Olavs Hospital for PCR analyse mtp kromosomalt integrert HHV6

Humant herpesvirus 7 (HHV 7) 

EDTA-blod og CSF: HHV 7 PCR (St Olavs Hospital)

Toksoplasmose (se CNS-affeksjon)

CSF: Toxoplasma gondii DNA (Rikshospitalet)

Serum: Toxoplasma gondii IgM / IgG (Ullevål)

Kryptokokker (se CNS-affeksjon og Invasiv soppinfeksjon)

CSF: tusjfarging av CSF (Infeksjonsmedisinsk laboratorium). 
Dyrking (Mikrobiologen, Ullevål)
Kryptokokk-antigen i serum og CSF (Mikrobiologisk avdeling, Rikshospitalet)

Evt. Meningitt og encefalitt hurtigtest (FilmArray)Cryptococcus gattiiCryptococcus neoformans

Ved reiseanamnese og opphold i endemiske områder

Malaria

Serum: tykk/tynn dråpe, hurtigtest, Malaria DNA (PCR)

Afrika/ SØA

Q-feber

Serum: Coxiella serologi (FHI)

Kontakt med husdyr. Globalt

Vestnilfeber

Serum: vestnilvirus serologi og PCR (FHI)

CSF: vestnilvirus serologi og PCR (FHI)

Urin: vestnilvirus PCR, kan være positiv hos pasienter med negativ PCR i serum og CSF (FHI)

Amerika/Sør-Europa/ Afrika/Asia

Brucellose

 

Serum: Brucella serologi (FHI)

CSF: Brucella serologi (FHI)

Blodkultur (Brucella dyrkning; angi mistanke på remisse)

Middelhavsområdet, Midtøsten, Afrika

Japansk encefalitt

Serum: JEV serologi (FHI)

CSF: JEV serologi og PCR (FHI)

SØA, India, Kina

Sandfluefeber
(TOSCV, SICV, NAPV, CYPV)

Serum: sandfluefebervirus serologi (FHI)

CSF: sandfluefebervirus serologi (FHI)

Middelhavsområdet, Midtøsten

Flåttbåren encefalitt

Serum: TBEV serologi og PCR (FHI)

CSF: TBEV serologi og PCR (FHI)

Urin: TBEV PCR (FHI)

Sør-Norge, Sørlige Sverige, 
Eurasia, Ø Asia

Denguefeber
Zikafeber

 

Serum: DENV serologi og PCR (FHI), ZIKV serologi (OUS), ZIKV PCR (FHI)

Urin: ZIKV PCR (FHI)

 

Asia, Afrika, Mellom/Sør-Amerika

Behandling 

Aciklovir

Alle pasienter som innlegges med mistanke om encefalitt skal behandles med aciklovir 10 mg/kg x 3 IV. Til unge (<50 år) og nyrefriske pasienter kan man vurdere å gi 15 mg/kg x 3, men dette forutsetter god hydrering og god monitorering av nyrefunksjon. 

 

Hvis både HSV-og VZV-PCR er negativ i en spinalvæske tatt 3-7 dager etter debut av nevrologiske symptomer kan behandlingen med aciklovir avsluttes, under forutsetning at CT/MR ikke viser typiske forandringer, at pasienten er i bedring og at pasienten ikke har vesikler. For andre agens kontakt infeksjonsmedisiner.

 

Behandlingens varighet

HSV-encefalitt behandles med intravenøs aciklovir i 14 dager. Behandlingen bør forlenges til 21 dager hvis HSV-1 PCR i CSF fortsatt er positiv ved dag 14. VZV-encefalitt behandles i 7-14 dager.

 

Antiepileptika

På liberal indikasjon.

 

Steroider

Usikker plass i behandlingen, men tegn til økt intracerebralt trykk, og mistanke om VZV-vaskulitt styrker indikasjonen.

Oppfølging 

Pasienter som skrives ut bør tilbys kontroll poliklinisk. Ved kognitive symptomer i etterkant av encefalitt bør pasientene tilbys nevropsykologisk testing i regi av Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (sendes som sekundærhenvisning til FMR og spesifiser i adm.feltet at det er til nevropsykologisk testing).

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi til journalen.