Urethraskade

Ruptur av urethra i forbindelse med ytre vold forkommer vanligvis i følgende situasjoner:

• Bekkenfrakturer (høyenergetiske). Rammer pars membranacea urethrae (bakre skade) – bekkenbunnsnivå
• Perinealtraume, rammer pars bulbosae urethrae (fremre skade) – nedenfor bekkenbunen

Bakre urethraskader forekommer ved 5–20 % av høyenergetiske bekken­frakturer hos menn, men svært sjelden hos kvinner (0–5 %). Hos kvinner er da skaden sjelden komplett da bare fremre urethravegg skades, og slike skader er oftest kombinert med blærehalsskade.

Urethraruptur kan forekomme sammen med blæreskade, spesielt ved bekkenfraktur (10–20 % hos menn).

Ruptur av urethra bør mistenkes ved:

• bekkenfraktur/perinealtraume
• blod fra meatus urethrae
• hematom i perineum
• urinretensjon
• prostata og blære dislosert i kranial retning
• samtidig vaginalskade

Urethraskade kan forekomme ved de fleste typer bekkenfrakturer, bortsett fra ved isolerte acetabularfrakturer.

Dobbeltfraktur fortil kombinert med iliosacral fraktur har særlig høy risiko for bakre urethraruptur.

Hos «alle» med fremre høyenergi-frakturer skal urethra- og/eller blæreskade mistenkes.

Blod fra meatus urethra er et variabelt forekommende tegn ved bakre skader (40 til > 90 %), men forekommer mer regelmessig ved fremre skader (> 75 %).

Spesifikk undersøkelse – urethragrafi

Prosedyre/tolking:

• Foleykateter med ballong i fossa naviculare (1–2 ml vann i ballong)
• 20–30 ml vannløselig kontrast
• skråbilde hvis mulig (30 °)
• ingen kontrast til blære indikerer komplett ruptur
• noe kontrast forbi lekkasjen og passerer til blære indikerer partiell ruptur

• Andre skader haster vanligvis mer. Initialt behandles fremre og bakre skader likt
• Uten blod i meatus urethra og uavklart diagnose. Forsiktig kateteriseringsforsøk. Hvis mislykket, legg suprapubisk kateter.

Suprapubisk kateter bør ha god dimensjon (minimum Ch 14–16). Dette reduserer risiko for koagelretensjon og gjør senere kateterskifte og eventuelt suprapubisk instrumentering lettere. Ved usikkerhet om blærevolumet legges kateteret inn ultralydveiledet.

Fremre skader etter stumpt perinealtraume mot perineum er lite egnet for primærsutur da det forligger en knusningsskade av corpus spongiosum, som gjør det vanskelig å vurdere omfanget av debridementet i akuttfasen. Renere åpne skader kan imidlertid sutureres primært.

Urethraskader med samtidig blærehalsskade hos kvinner skal opereres primært.

Videre håndtering

Fremre skader, som har fått suprapubisk kateter:

• urethragrafi (eventuelt miksjonsurethragrafi) etter 3 uker
• prøvestenge suprapubisk kateter og forsøke spontanmiksjon hvis urethragrafi viser passasje og ikke lekkasje
• hyppige kontroller hos urolog etter kateteravvikling for overvåking av strikturutvikling, første gang ca. 2–3 uker etter kateteravvikling

Bakre skader, som har fått suprapubisk kateter initialt:

Disse kan behandles som fremre skader, men ved bakre skader med komplett ruptur er «primær alignment» ofte aktuelt innen 1–7 dager etter skaden. Dette gjelder særlig i visse situasjoner:

• samtidig med annen nødvendig bekkenkirurgi, som osteosyntese av bekkenfraktur (det vanligste) eller i forbindelse med fjerning av kompresser etter ekstraperitoneal pakking av bekkenet
• ved skade av rektum/blærehals
• ved kranialt dislosert prostata uavhengig av andre indikasjoner (osteosyntese)

Beslutning og gjennomføring av slik semi-akutt kirurgi gjøres i samråd med aktuelle spesialitet, som oftest ortoped.

Ved partielle skader der man primært lyktes med innleggelse av transurethralt kateter, avvikles kateteret etter ca 3 uker under dekke av antibiotika. Viktig med tidlig og hyppig urologkontroll som nevnt ovenfor.