Rabies

11.11.2021Versjon 1.14Forfatter: Mogens Jensenius og Terje Hoel

Generelt 

Zoonose. Forekommer i alle verdensdeler, men er mest utbredt i Asia og Afrika. Områder frie for terrestial rabies inkluderer det norske fastland, Sverige, Island, Storbritannia, Spania, enkelte karibbiske øyer, Japan, Australia og New Zealand, men flaggermusrabies forekommer (sporadisk) også i disse områder. Mennesker smittes som regel av hund (>95%). Rabiessmittede dyr kan utskille virus i spytt inntil 2 uker før klinisk sykdom. Smitterisiko etter bitt av rabiessykt dyr er vanligvis rundt 20%. Slikking på intakt hud er ufarlig.

Klinikk 

Inkubasjonstiden er avhengig av inokulums størrelse og avstanden fra bittsted til hjernen (vanligvis 2-8 uker; spredning fra 5 dager til >1 år). Prodromalsymptomer i form influensalignede symptomer, samt smerter, dysestesi og kløe i bittområdet. I løpet av 2-7 dager progredierer tilstanden til fulminant rabies som inndeles i 2 former:

 

  • Furiøs rabies (hos 80%): Konfusjon, agitasjon og aggressivitet, initialt omvekslende med rolig oppførsel. Påfallende spyttsekresjon (fråde). Smertefulle spasmer i svelg (hydrofobi og aerofobi), senere også i annen muskulatur. Myokarditt. Etter hvert koma. Etter at koma inntrer, vil pasienten dø i løpet av 2 uker.
  • Paralytisk rabies (hos 20%): Ascenderende sensori-motorisk og autonom neuropati (kan minne om Guillaine-Barrés syndrom). Etter hvert tetraparese (ofte mest uttalt i den bitte ekstremitet), lammelse av respirasjonsmuskulatur, urinblæreparese. Encefalittsymptomer kommer sent, og kun sjeldent ses sikling og hydrofobi. Etterhvert koma og død.

Antemortem-diagnostikk 

Rabiesdiagnostikk foretas ved Virologiska enheten, Folkhälsomyndigheten, SE-171 82 Solna, Sverige. Prøver må sendes med kurér i samråd med mikrobiologisk avdeling, OUS. Før prøvetaking og forsendelse må jourhavande virolog ved Folkhälsomyndigheten kontaktes (+46 10 2052000). Folkhälsomyndigheten utfører flere ulike diagnostiske tester (se nedenfor). Sensitiviteten til den enkelte test er begrenset, særlig tidlig i sykdomsforløpet, men ved kombinasjon av flere metoder øker sensitiviteten til >90%. PCR (spytt og hårfollikelbiopsi) besvares i løpet av 12 timer etter mottak på lab. Dyrking (spytt) besvares etter 36 timer.

 

  • Spytt til PCR og virusdyrking. PCR kan være positiv fra dag 2. Virus utskilles ofte intermitterende (ta ev. nye prøver med 1-2 dagers mellomrom). Sendes avkjølt i sterilt glass uten tilsetning (til PCR) og på virustransportmedium (til dyrking).
  • Hudbiopsi til PCR. Påviser rabiesvirus i hudnerver rundt hårfollikler, er positiv hos ca. 50% av tilfellene før dag 7, deretter positiv hos de fleste. Biopsien tas bak øret eller i nakken ved hårfestet, og må ikke være mindre enn 1 cm i diameter. Viktig å få med >10 hårfollikler. Biopsien pakkes inn i kompress fuktet med saltvann og sendes avkjølt.
  • Serum til serologi (immunoflourescens og neutralisasjonstest). Antistoffer sjeldent påvisbare før dag 8. Antistoffer i serum kan også skyldes tidligere vaksinering eller behandling med humant rabies immunglobulin. Immunoflourescenstesten besvares i løpet av 1 døgn etter ankomst til laboratoriet.

Andre diagnostiske tiltak 

MR viser oppladning i sentrale hjerneavsnitt (diencefalon, hippocampus og nucleus caudatus). EEG viser encefalitt. Spinalvæskeundersøkelse er normal hos de fleste, men kan hos noen påvise en lettgradig lymfocytær pleocytose, lett økt totalprotein og normalt sukker.

Behandling 

  • Symptomatisk. Sedering og muskelrelaksantia viktigst.
  • Rabiesvaksine og immunglobulin har ingen effekt ved allerede etablert klinisk sykdom.
  • Eksperimentell behandling (Wisconsin-protokollen) kan overveies til (yngre) pasienter i tidlig fase: sjekk med UpTo-Date

Smitteverntiltak i sykehus 

Faren for nosokomial smitte er minimal, og smitteoverføring fra pasient til helsepersonell er aldri beskrevet. Involvert personell bør likevel bruke kontaktsmitteregime med munnbind og visir. Vurdér også profylaktisk vaksinasjon til pleiepersonale med antatt langvarig og nær pasientkontakt.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen). 

Varslingsplikt ved mistenkt eller påvist tilfelle 

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11). Varsling til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48; døgnåpen).