Utviklingshemmede

Hos voksne mennesker med utviklingshemning ligger forekomsten av epilepsi på rundt 20 %, hos barn på rundt 40 %1. Mange har en vanskelig anfallssituasjon. Andre symptomer fra sentralnervesystemet forekommer ofte, slik som cerebral parese, sanseproblemer, autistiske trekk, atferdsproblemer og psykiatrisk sykdom. Ulike handikap kan dels forsterke hverandre, dels maskere hverandre. Symptomer på en organisk misdannelse, sykdom eller skade av hjernen, Bivirkninger av medisinene, atferdsavvik og anfallsaktivitet kan være flettet inn i hverandre på en måte som ofte gjør det vanskelig å si hva som er hva. Kommunikasjonsvansker er vanlig. Behandling av epilepsi hos denne pasientgruppen er derfor særlig utfordrende og krever som regel samhandling på tvers av yrkesgrupper og forvaltningsnivåer. Et nært og godt samarbeid mellom behandlere og nærpersoner er nødvendig for et godt resultat23.

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Vi foreslår å anvende de samme prinsipper for behandling av epilepsi hos utviklingshemmede som for den øvrige epilepsipopulasjonen
• På grunn av pasientgruppens uttalte heterogenitet (stor variasjon i patogenetiske mekanismer og klinisk profil) foreslår vi at behandlingen skreddersys i forhold til legemidlenes farmakologiske egenskaper (jf. tabell 13)

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Kliniske erfaringer.

Retningslinjene for behandling av utviklingshemmede er de samme som for andre mennesker med epilepsi2, men en rekke forhold krever spesiell oppmerksomhet (jf. tabell 13), bl.a. legemidlenes potensielle positive og negative psykotrope effekter.

Anfallskontroll er ofte vanskeligere å oppnå i denne pasientgruppen enn hos de øvrige epilepsipasientene. Målet er alltid best mulig livskvalitet - og ikke anfallsfrihet for enhver pris. Hjerneskader kan gi økt sårbarhet for sentralnevøse bivirkninger av antiepileptika. For om mulig å bedre anfallssituasjonen får mange utviklingshemmede polyfarmasi - med betydelig økt risiko for bivirkninger. Det er derfor viktig å unngå overbehandling.

Det er de siste årene utført flere kliniske, randomiserte studier med nye medikamenter hos utviklingshemmede, for eksempel ved Lennox-Gastaut syndrom, West syndrom (infantile spasmer) og Dravet syndrom.

På grunn av høy anfallsfrekvens, noen ganger med anfallsserier eller langvarige anfall, er akutt anfallskuperende behandling ofte aktuelt i denne pasientgruppen. Dette gir økt risiko for overforbruk av diazepam (Stesolid) rektalt – med derav følgende fare for toleranseutvikling, bivirkninger og abstinensreaksjoner med nye anfall. Det må derfor utarbeides klare, individuelle retningslinjer for slik behandling. Anfallsstoppende behandling bør ikke gis hyppigere enn gjennomsnittlig to ganger/uke over lengre tid.

Midazolam (Buccolam) gitt mellom tannrekken og munnslimhinnen (bukkalt) gir etiske fordeler og er mer praktisk å administrere, særlig hos multihandikappede personer i rullestol.

Hos pasienter med svært farmakoresistente anfall bør ikke-farmakologisk behandling vurderes. Utviklingshemning utelukker ikke epilepsi-Kirurgi. Sammenliknet med den øvrige epilepsipopulasjonen er imidlertid sjansen for anfallsfrihet etter kirurgi mindre hos utviklingshemmede, ofte på grunn av mer omfattende hjerneskader og multifokal epilepsi4. Vagus nervestimulering kan være et aktuelt behandlingsalternativ. Det er vist at pasientgruppen kan ha en gunstig effekt av denne behandlingsformen - uten sentralnervøse bivirkninger5. Ketogen diett eller modifisert ketogen diett kan også være et aktuelt behandlingsalternativ i denne gruppen.

Mennesker med utviklingshemning er en svært sammensatt gruppe med et mangfold av grunnlidelser, årsaksmekanismer, kliniske ytringsformer og komedikasjon. Derfor bør behandlingen av epilepsi som regel skreddersys til den enkelte pasient, der man må ta hensyn til disse faktorene og legemidlenes farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaper samt bivirkningsprofil.

I økende grad kan man nå diagnostisere spesielle nevrogenetiske tilstander assosiert med epilepsi og utviklingshemning. Ved noen av disse sykdommene er de patofysyiologiske mekanismene kartlagt, og dette har åpnet for spesifikke behandlingstiltak. Eksempler er:

• Behandling av Glut 1-mangel syndrom: Ketogen diett6
• Behandling av Tuberøs sklerose: Everolimus*7

Ved andre tilstander som kan være assosiert med epilepsi og utviklingshemning, kan nevrobiologiske forhold påvirke valg av antiepileptika:

• Dravet syndrom (som skyldes en natriumkanaldefekt). Hos disse pasientene kan natriumkanalblokkerende antiepileptika, slike som for eksempel karbamazepin, okskarbazepin og lamotrigin, forverre anfallssituasjonen. Stiripentol (som har en GABAerg virkning) har vist effekt i kliniske, randomiserte studier8
• Angelman syndrom (som skyldes en GABA-A reseptordefekt). GABA-erge legemidler, som valproat, benzodizepiner har ofte effekt, mens karbamazepin og okskarbazepin kan gi en forverrelse9
• Hos pasienter med mitokondriesykdommer vil en endret metabolisme av valproat kunne medføre alvorlig leverskade, og valproat bør derfor unngås10

*Ikke er registrert i Norge

Tabell 13 gir en oversikt over spesielle egenskaper ved antiepileptika som krever oppmerksomhet ved valg av behandling hos pasienter med utviklingshemning.

Tabell 13. Fordeler og ulemper ved ulike antiepileptika i behandlingen av pasienter med utviklingshemning3.