Hereditære multiple exostoser

Hereditære multiple eksostoser (HME), også kjent som multiple osteokondromer, er en sjelden, arvelig tilstand karakterisert ved utvikling av flere godartede benutvekster på skjelettet, kalt osteokondromer. Tilstanden forekommer vanligvis ved endene av lange rørknokler og kan sees på steder som distale femur, proksimale tibia, overarmen, underarmen og ribbene. Tilstanden oppstår i tidlig alder, ofte innen 12 år, og osteokondromene slutter vanligvis å vokse ved skjelettmodning, selv om nye osteokondromer kan oppstå senere.

HME arves autosomalt dominant og skyldes mutasjoner i EXT1 og EXT2-genene, som fungerer som tumor-suppressorgener. Prevalensen er estimert til mellom 0,9 og 2 per 100 000 i befolkningen, og penetransen av tilstanden er ca. 96 % hos kvinner og 100 % hos menn. Cirka 1–5 % av pasienter med HME risikerer å utvikle kondrosarkom, en sjelden form for kreft.

Osteochondromene er vanligvis ikke til stede ved fødsel, men over 95 % har utviklet osteokondromer før 12-årsalder.

Antall og plassering av osteokondromene varierer sterkt, men øker med alderen, både i antall og størrelse. Osteokondromene slutter vanligvis å vokse når skjelettet er ferdig utvokst, men hos noen oppdager man nye osteokondromer også etter avsluttet pubertet.

Osteokondromene forekommer oftest på endene av lange rørknokler, hyppigst i distale femur og proksimale tibia (over og under kneleddet), proksimale humerus (øverst på overarmen), i radius og ulna (underarmsknoklene), ved anklene og på skulderblad og ribben. Osteokondromene kan også forekomme i andre knokler inkludert i bekken og i ryggsøylen. Ansiktsknoklene får ikke osteokondromer.

Her et typisk eksempel på MO rundt knærne:

Mer info fra TRS Sunnaas:

Forekomst

Antatt ca 1:30.000-50.000

Genetikk

• Genfeil i genene EXT1 eller EXT2 er kjent å kunne forårsake MO/MHE. Genfeil påvises hos ca 90% (EXT1 ca 60%, EXT2 ca 30%) av personene med MO/MHE. Hos ca 10% finner man ikke genfeilen.
• MO/MHE følger autosomal dominant arvegang. Penetransen er angitt å være ca 96% hos kvinner og 100% hos menn. Barn av en person som har MO/MHE har 50% sannsynlighet for å arve den sykdomsgivende genfeilen. Hos 10% av personene med MO/MHE er det en nyoppstått genfeil (de novo), dvs ingen av foreldrene har MO/MHE fra før. Når tilstanden oppdages for første gang i en familie, anbefales henvisning til avdeling for klinisk genetikk for veiledning.

Hereditære multiple exostoser Q78.6

Mye av informasjonen her er hentet fra TRS.

Tilstanden vil ofte være kjent før første vurdering hos ortoped ettersom tilstanden er arvelig.

Hos barn med HME kan det observeres harde, ofte smertefulle hevelser rundt ledd, spesielt i knær og ankler. Symptomer inkluderer:

• Nedsatt bevegelighet, feilstillinger og asymmetri i ekstremiteter, inkludert limb-lengdeforskjeller.
• Smerter som kan påvirke daglige aktiviteter, som å gå, gå i trapper eller delta i fysisk aktivitet.
• Andre deformiteter som valgus deformitet (kne/ankel) og deformitet i underarmen med subluksasjon av caput radii.
• Hos voksne kan HME påvirke evnen til å opprettholde arbeid som krever fysisk anstrengelse, eller gi plager ved langvarig stillesittende arbeid.
• Klinisk vil man kunne palpere harde (evt ømme) kuler rundt ledd, typisk knær og ankler.
• Funksjonsproblemer, som vansker med å utføre daglige gjøremål, gå lengre avstander, gå i trapper og drive fysisk aktivitet/trening.

Skolehverdagen kan påvirkes, for eksempel med problemer med å skrive for hånd, bære tung sekk og delta i aktiviteter som krever hurtighet, styrke og utholdenhet. Voksne forteller om problemer med å opprettholde yrkesliv som innebærer tunge løft eller arbeidsoppgaver som er fysisk krevende på andre måter. Statisk stillesittende arbeid kan også gi belastinger og smerter

Diagnosen HME stilles ved klinisk undersøkelse og radiologiske funn av to eller flere osteokondromer hos ett eller flere familiemedlemmer. Diagnosen kan bekreftes med genetisk testing for mutasjoner i EXT1 eller EXT2.

• Bildediagnostikk: Røntgenbilder viser osteokondromer som enten sessile (brede baser) eller pedunkulerte (stilkbærende). MR benyttes til å vurdere bruskkappens tykkelse, og en tykkelse over 20 mm øker mistanken om malign transformasjon.
• MR av ryggmargen kan også være aktuelt hos barn for å vurdere intra-kanal eksostoser.

Andre tilstander som kan ligne HME inkluderer solitære osteokondromer, enchondromatose, og andre genetiske bindevevstilstander med skjelettdeformiteter. Differensialdiagnoser inkluderer spesielt benigne bentumorer som kan forveksles med osteokondromer på røntgen.

Osteokondromene klassifiseres ofte etter lokalisering og antall. HME kan presentere seg i forskjellige alvorlighetsgrader basert på mutasjonssted (EXT1 vs. EXT2) og pasientens kliniske symptomer.

Behandling

Behandlingen av HME er i hovedsak konservativ, men kirurgi kan være aktuelt i følgende tilfeller:

• Ved smerter, trykk på omkringliggende strukturer, eller nedsatt bevegelighet, eller medfører vekstforstyrrelser. Kirurgi er også aktuelt ved feilstillinger i knoklene eller økende benlengdeforskjell.
• Korrigerende operasjoner som hemiepifysiodese for å rette opp skjevvekst, og benforlengelse ved alvorlig benlengdeforskjell.
• Eksisjon av symptomatiske osteokondromer kan utføres ved behov, særlig hvis osteokondromene fører til deformitet eller smerter.

Kirurgi ved HME bør gjennomføres på sykehus med spesialisert kompetanse på tilstanden, da det kan være risiko for tilbakefall hvis ikke hele osteokondromet, inkludert bruskhetten, fjernes.

Osteokondromer som medfører nedsatt bevegelighet i ledd, feilstillinger, forkortning/assymetri i ekstremiteter og smerter kan for mange gi funksjonsproblemer. Det kan være vansker med å utføre daglige gjøremål, gå lengre avstander, gå i trapper og drive fysisk aktivitet/ trening.

Skolehverdagen kan påvirkes, for eksempel med problemer med å skrive for hånd, bære tung sekk og delta i aktiviteter som krever hurtighet, styrke og utholdenhet. Voksne forteller om problemer med å opprettholde yrkesliv som innebærer tunge løft eller arbeidsoppgaver som er fysisk krevende på andre måter. Statisk stillesittende arbeid kan også gi belastinger og smerter (Goud et al 2012 og erfaring ved TRS).

Tilpasninger av gjøremål/arbeidsoppgaver, tilrettelegging av omgivelser og bruk av hjelpmidler kan være hensiktsmessig for å minske funksjonsproblemer. For eksempel kan ergonomisk utformede redskaper (som kniver og annet kjøkkenutstyr), penn med godt grep, spesialtastatur/mus til pc, regulerbar arbeidsstol som både gir god støtte og mulighet for å variere sittestillingen, ortoser og tilpassede sko være aktuelle hjelpemidler. Det anbefales at ergoterapeut kontaktes for kartlegging av aktivitetsproblemer og vurdering av tiltak.

Nydiagnostiserte med MO/MHE anbefales henvist første gang til universitetssykehus med erfaring med MO/MHE og som har barneortoped og hånd/overekstremitetskirurg.

Derfra bør det legges opp et individualisert kontrollopplegg avhengig av bl.a antall osteokondromer, lokalisasjon og grad av komplikasjoner.

Som hovedregel anbefales det en årlig rutinemessig klinisk kontroll på sykehuset med røntgen på indikasjon (ved behov).

Det må være lav terskel for ny kontakt i mellomtiden om nye symptomer oppstår eller det er mistanke om nyoppståtte komplikasjoner.

Behovet for evnt bildediagnostikk (røntgen, MR, CT) avgjøres på sykehuset.

Det er viktig å være klar over risikoen for utvikling av kondrosarkom (kreft). Det anslås at mellom 0,5-5 % av pasienter med MO/MHE utvikler kondrosarkom.

Alle pasienter med MO/MHE skal henvises til sarkomortoped ved 18-20 års alder for en individuell vurdering.

Det er viktig å være klar over risikoen for utvikling av kondrosarkom (kreft).

Alle pasienter med MO/MHE skal henvises til sarkomortoped ved 18-20 års alder for en individuell vurdering.

Utvikling av kondrosarkom (bruskkreft)

• Det anslås at mellom 0,5-5 % av pasienter med MO/MHE utvikler kondrosarkom. Symptomer på sarkomutvikling er vekst av osteokondromer hos pasienter som er ferdig utvokst , og økende langvarige smerter som ikke gir seg. Kondrosarkom kan utvikles fra osteokondromer i alle lokalisasjoner, men oftest i axial skjelett og proksimal femur (øverst på lårbenet). Størrelsen av allerede kjente osteokondromer har ingen betydning for risiko av senere kreftutvikling. Kondrosarkomer er som regel lavgradig maligne og vokser sakte. Derfor har mange pasienter lang sykehistorie med smerter før kondrosarkom blir oppdaget. Det er ikke funnet sammenheng mellom alvorlighetsgrad, typen genmutasjon eller kjønn i forhold til risiko for kondrosarkomutvikling.

Forebyggende kontroll for kondrosarkom/kreft:

• Pasienter med MO henvises til sarkomortoped på Radiumhospitalet eller på Haukeland universitetssykehus ved 18-20 års alder. Henvisningen skal inneholde informasjon om hvor pasienten har vært utredet og fulgt opp før. Gamle bilder skal gjøres tilgjengelige før time hos tumorortoped.
• Ved første time hos tumorortoped skal det tas følgende radiologiske screeningundersøkelser: MR bekken, hvor egnet protokoll kan være coronal T1 og STIR, axial T2, ingen bruk av kontrastmiddel intravenøst. Røntgen skjelett med thorax, begge scapulae, begge humeri, bekken, begge femora og proksimale tibiae. Røntgen kan sløyfes hvis det er adekvat dekket av tidligere undersøkelser.
• Pasient og deres familie skal få en samtale med grundig muntlig informasjon om risiko for malignitetsutvikling i ostokondromene, faresymptomer og strategi ved videre oppfølging.
• Pasienten skal også få et informasjonsskriv, som beskriver faresignaler for utvikling av kreft, rutiner for videre oppfølging og klar kontaktinformasjon (utarbeides av Radiumhospitalet)
• Tumorortoped i samråd med pasienten avgjør på individuelt grunnlag hyppigheten av kontrollene og om pasienten skal kontrolleres på sykehuset eller av fastlege eller en kombinasjon.
• Familiemedlemmer til pasienter som er rammet av sarkom skal ha individuelt tilpasset kontrollopplegg

Ved mistanke om kondrosarkom hos pasient med MO/MHE:

Man må ha lav terskel for å ta røntgenbilder av pasienter med MO/MHE ved vedvarende smerter. Kreftutvikling i osteokondromer med sentral lokalisasjon (dvs der osteokondromene er lokalisert i bekken, brystkasse etc) kan være vanskelig å oppdage , og pasienter må derfor undersøkes med MR eller CT selv ved moderate endringer av symptomer. Ved mistanke om sarkom, skal pasienten raskt henvises til sarkomgruppen på Radiumhospitalet eller til Haukeland sykehus. For mer detaljert informasjon om henvisningsrutiner se ”Pakkeforløp for kreft – sarkom”.

Behandling ved kondrosarkom:

Kondrosarkomer oppstått fra osteokondromer er som regel lavgradig maligne. Beste behandlingsmetode er kirurgi. Tumor (svulsten) må fjernes med fri margin. Pga hyppig lokalisasjon av kondrosarkomer i sentralskjelettet, kan operasjonene være meget omfattende og ha store konsekvenser for funksjonsnivå etter operasjonen hos pasienter. Kondrosarkomer er ikke følsomme for strålebehandling og kjemoterapi (cellegift). Disse behandlingsalternativene brukes kun unntaksvis og i palliativ (lindrende) sammenheng.

Osteokondromene kan gi vekstforstyrrelser i knoklene – noe som kan medføre kortvoksthet eller benlengdeforskjell. Feilstillinger, bøyde rørknokler og forkortning i bl.a underarm eller leggben kan også utvikles.

Osteokondromer kan vokse nær leddet, noe som kan gi nedsatt leddbevegelighet og låsninger. Andre komplikasjoner kan være smerter og lokalt trykk mot omliggende vev (sener, muskler, nerver og blodkar). MO/MHE kan medføre kroniske smerter og noen er plaget med uttalt tretthet/kronisk slitenhet (fatigue).

Osteokondromer kan også vokse i knoklene rundt ryggmargen og trykke på denne, noe som kan gi nevrologiske symptomer. Dette kan være utstrålende smerter til armer eller ben, eller symptomer i form av nedsatt kraft, motorikk eller nedsatt føleevne. Ved mistanke om dette, kreves rask utredning med MR av ryggsøylen.

Det er stor variasjon i hvor hardt man blir rammet av tilstanden, både innad i familier med samme genmutasjon, og mellom familier. Mutasjon i EXT2, kvinnelig kjønn og færre enn 5 osteokondromer er faktorer som er assosiert med en mildere form av MO/MHE. Mutasjon i EXT1, mannlig kjønn og mer enn 20 osteokondromer er assosiert med en mer alvorlig form av MO/MHE.

Les mer utfyllende info på TRS sine nettsider:

• TRS Kompetansesenter for sjeldne diagnoser sunnaas.no/TRS
• Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet (seksjonene for barneortopedi og for overekstremitet/mikrokirurgi samt radiologisk avdeling)
• Olavs Hospital (barneortopedisk og radiologisk avdeling)
• Haukeland Universitetssykehus (barneortopedisk og radiologisk avdeling)
• Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet, sarkomgruppen
• Brukerforening: Norsk MHE-forening http://norskmheforening.no
  
  

Deler av informasjonen er innhentet fra:

• POSNA Study Guide: Multiple Hereditary Exostosis. Pediatric Orthopaedic Society of North America.
• OrthoInfo. AAOS: Osteochondroma.
• Radiopaedia: Hereditary Multiple Exostoses.
• Schmale GA, Conrad EU III, Raskind WH: The natural history of hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg Am.
• Stieber JR, Dormans JP. Manifestations of hereditary multiple exostoses. J Am Acad Orthop Surg.