Induksjon/igangsettelse av fødsel - Modning av cervix/livmorhalsen før fødsel

• Vi anbefaler at det foreligger en medisinsk indikasjon for igangsettelse av fødsel (II).
• Vi foreslår at fødeinstitusjoner følger en standard protokoll for igangsettelse av fødsel, basert på modenhetsgrad av livmorhalsen og kvinnens Robson 10-gruppe (IV).
• Vi anbefaler at livmorhalsen strippes ved kontroll etter termin (I).
• Vi anbefaler at fødeinstitusjoner utarbeider skriftlig informasjon til kvinner som skal ha igangsettelse av fødsel (I).
• Vi anbefaler at kvinner som igangsettes enten med prostaglandin eller oksytocin overvåkes nøye (I).
• Vi foreslår at følgende bør være i avdelingen etter igangsettelse av fødsel (IV):
• Kvinner med moderat/alvorlig preeklampsi, insulinkrevende diabetes mellitus, flerlingsvangerskap, seteleie hos foster, tidligere keisersnitt, induksjon ved prematuritet, veksthemmet foster, der det foreligger oligohydramnion eller anhydramnion, PROM, lang reisevei eller kommunikasjons/språkvansker.

Kunstig igangsetting (induksjon) av fødsel, der det grunnet maternell eller føtal indikasjon er ønskelig å avslutte svangerskapet, og hvor det ikke foreligger kontraindikasjoner mot vaginal fødsel. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at igangsettelse av fødsel utføres med en klar medisinsk indikasjon og når fordelene for mor eller barn antas større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet1.

Modning av livmorhalsen

Prosessen der en lang, fast (kollagenrik), lukket livmorhals forvandles til en kortere, mykere og åpnere livmorhals. Hos gravide skjer dette fysiologisk før spontan fødselsstart. Den eksakte mekanismen som fører til livmorhalsmodning er ikke kjent. Den fysiologiske modningsprosessen kan inndeles i fire stadier, men flere stadier kan foregå parallelt:

• Vevet blir mykt ved at kollagenfibrenes mengde og struktur endrer seg. En langsom prosess, som antas å foregå over dager/uker.
• Prostaglandinkaskaden aktiveres. Dette fører til en inflammasjon i livmorhalsvevet. Dette stadiet foregår raskere og antas å ta timer/dager. Man tror at økt prostaglandindannelse forårsaker omsettingen og reguleringen av kollagen i livmorhals2.
• Livmorhalsen dilaterer seg i løpet av timer.
• Etter fødselen gjenoppbygges vevet i livmorhalsen tilbake til den opprinnelige strukturen.

Andelen og antall igangsatte fødsler i Norge har økt kraftig de siste 20 år. I 2000 var andel igangsatte fødsler 8,8 %. I 2021 var tallet 28,4 %3. Det er forskjell mellom helseregioner og fødeinstitusjoner. Ved enkelte fødeinstitusjoner nærmer andel igangsatte fødsler seg en tredjedel av alle fødsler (Den norske induksjonsstudien, 2018)4. Keisersnittsfrekvensen for alle fødsler har vært stabil mellom 2003 (15,4 %) og 2021 (15,6 %), til tross for den sterke økningen i antall induksjoner5.

Forskjeller mellom fødeinstitusjoner kan ha mange forklaringer

Tilfeldigheter, ulik bruk av diagnostiske kriterier, risikosentralisering, variasjoner i fødejournalsystemenes data, variasjon i meldepraksis og meldesvikt, reelle forskjeller i kvalitet. MFR data er basert på tall innhentet fra Natus/Partus – ikke alle fødeavdelinger registrerer all obstetrisk utkomme Natus/Partus. Det er ofte en kombinasjon av flere faktorer6.

Internasjonalt er det meget stor variasjon i forekomst av igangsatte fødsler, med lavest andel i ressurssvake land (f.eks. 1,4 % i Niger)7 og høyest andel i ressurssterke land (hver tredje kvinne i Italia8).

Antall fødsler som ble igangsatt i Norge i 20213

I en nasjonal registrering med 21 norske fødeinstitusjoner i 20184 ble det registrert over 40 ulike metoder (kombinasjoner) for igangsetting av fødsel. De hyppigste indikasjoner, uavhengig av Robson 10 gruppe, for kvinner uten tidligere vaginal fødsel

• Vannavgang uten rier: 19,6 %
• Etter termin/overtidig svangerskap: 18,5 %
• Hypertensjon/preeklampsi: 15,2 %
• Oligohydramnion: 7,9 %
• Veksthemmet foster: 7,5 %
• Diabetes (alle typer, inkludert kostregulert): 7,3 %

Steroider for lungemodning skal gis ved igangsetting før svangerskapsuke 34+0. Kfr. kapittel ”Preterm fødsel”.

Alle igangsettinger bør ha en indikasjon, og indikasjonsstillingen bør være dokumentert i journalen.

Eksempler på medisinske Indikasjoner

• Overtidig svangerskap(Evidensnivå I)910
• Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi (I)11
• Pregestasjonell diabetes (type 1 og type 2)(IV)1213
• Svangerskapsdiabetes(IV)
• Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM) (I)1415
• Tvillinger (IV)1617
• Intrahepatisk svangerskapskolestase (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy/ICP) (II)18
• Andre medisinske indikasjoner

Anmerkning vedrørende overtidig svangerskap i Cochrane-anbefalingen om induksjon ved termin eller etter termin i lav-risiko svangerskap: en av svakhetene ved Cochrane-analysen at den inkluderer studier fra land med høyere forekomst av intrauterin fosterdød enn Skandinavia. Siden det allerede er en lav forekomst av intrauterin fosterdød i Skandinaviske land, kan sykeliggjøring av en stor gruppe lavrisiko svangerskap ikke nødvendigvis føre til noen gevinst og kan i verste fall gjøre mer skade enn nytte.

En stor retrospektiv kohort undersøkelse fra Danmark (2019)10 har undersøkt forskjeller i neonatale utfall etter at det i 2011 ble anbefalt endring ved rutinemessig fødselsinduksjon i svangerskap etter termin. I Danmark ble det før 2011 anbefalt rutinemessig fødselsinduksjon ved svangerskapsuke 42+0, men i 2011 ble anbefalingene endret til rutinemessig induksjon fra uke 41+3 til 41+5. Studien, som undersøkte mer enn 152 000 fødsler med svangerskapslengde mellom 41+4 og 45+0 mellom 2000-2016, fant ingen forskjeller i neonatale utfall, inkludert intrauterin fosterdød, etter at fødselsinduksjon ble startet i svangerskapsuke 41+3, sammenlignet med fødselsinduksjon fra uke 42+0. Derimot førte fødselsinduksjon fra svangerskapsuke 41+3, sammenlignet med induksjon ved uke 42+0, til en signifikant økning i antall fødselsinduksjoner, fra 41 % til 65 %, økt bruk av epiduralbedøvelse, økt av bruk ristimulerende medisin, samt en dobling av uterusrupturer fra 2,6 til 4,2 per tusen fødsler.

Ved kostregulert svangerskapsdiabetes, der det kun foreligger diabetes som medisinsk problem, er igangsetting av fødsel ikke anbefalt (evidensnivå IV)1119.

Ved intrauterin tilveksthemming er det publisert få studier på utkomme ved igangsetting versus overvåkning20. En studie (2010) har ikke funnet fordeler ved igangsetting versus intensiv overvåking21. Det er heller ikke noen studier som kan vise fordeler ved igangsetting ved oligohydramnion/anhydramnion.

Ved mistenkt stort foster er det ingen konsensus om hvorvidt igangsetting av fødsel forebygger skulderdystoci eller annen ledsagende neonatal og/eller maternell morbiditet. En prospektiv studie fra Frankrike, Sveits og Belgia (2015) konkluderte at igangsetting forebygget tilfeller av skulderdystoci. 822 kvinner med singleton foster og estimert vekt over 95-percentilen (Large-for-Gestational age, LGA), ble inkludert22. Kvinnene ble randomisert til igangsetting av fødsel innen 3 dager mellom 37+0 uker og 38+6 uker av svangerskapet, eller kun overvåking til spontan fødselsstart (2002-2009). Det var 8 tilfeller av skulderdystoci i induksjonsgruppen versus 25 tilfeller i gruppen med spontan fødselsstart. En retrospektiv svensk fødselsregisterstudie (2017) fant ingen forskjell i skulderdystoci mellom 722 kvinner med igangsatt fødsel i svangerskapsuke 38 for LGA-fostre, og kvinner med spontan fødselsstart23. Det var imidlertid økt forekomst av keisersnitt hos kvinnene som fikk fødselen igangsatt. En metaanalyse (2017) av tre små upubliserte studier om igangsetting ved makrosomt foster fant ikke redusert forekomst av skulderdystoci24.

Igangsetting uten medisinsk indikasjon

En studie fra 24 fødeinstitusjoner i Norge i 2013, fant at hver 10. igangsetting av fødsel er uten medisinsk indikasjon25. Kun 16 % av kvinnene i studien var førstegangsfødende. «Eget ønske» fra kvinnen var den hyppigste årsaken. Andre årsaker var at kvinnen var sliten, engstelig, eller tidligere dårlig fødselsopplevelse. Av kvinnene som ble igangsatt uten medisinsk indikasjon, fødte 86 % vaginalt. I valget mellom elektivt keisersnitt og igangsetting av fødsel på kvinnens forespørsel, uten annen medisinsk indikasjon, kan igangsetting være et fornuftig kompromiss, dersom kvinnen tidligere har født vaginalt.

Kontraindikasjoner til igangsetting av fødsel

• Alvorlig preeklampsi eller annen medisinsk tilstand hos mor eller foster der forløsning innen ønsket tid ikke kan forventes.
• Tegn på føtal distress ved CTG-registrering eller doppler hvor man har grunn til å tro at fosteret ikke har tilstrekkelige ressurser til å tåle vaginal forløsning.
• Annen maternell eller føtal kontraindikasjon for vaginal forløsning.
• Registrerte prostaglandiner som Angusta® og Propess® er kontraindisert ved tidligere keisersnitt eller kirurgi på uterus og har egne tilleggskontraindikasjoner-les pakningsvedlegget.

Ved igangsetting av fødsel foreslår vi at følgende kvinner innlegges: Kvinner med moderat preeklampsi, insulinkrevende diabetes mellitus, flerlingsvangerskap, seteleie hos foster, tidligere keisersnitt, induksjon ved prematuritet, veksthemmet foster, der det foreligger oligohydramnion eller anhydramnion, PROM og for kvinner med lang reisevei.

Se lenken i ref. nr.26 for utførlig beskrivelse av Robson 10 gruppene.

Ved igangsettelse av fødsel til termin med ett foster i hodeleie har nullipara (Robson gruppe 2) en høyere risiko for mislykket igangsettelse og keisersnitt enn multipara (Robson gruppe 4). Kvinner som tidligere kun har vært forløst ved keisersnitt eller har arr i livmoren (Robson gruppe 5) har enda høyere risiko for mislykket igangsettelse enn kvinner i Robson gruppe 2 og 427282930313233.

Vesentlig ved igangsetting er vurdering av modenhetsgraden til livmorhalsen med Bishops score. En norsk studie (2011) på igangsetting av fødsel i overtidige svangerskap fant at måling av livmorhalslengden med vaginal ultralyd var en viktig tilleggsundersøkelse, i tillegg til vurdering av Bishops score med fingrene34. I den norske induksjonsstudien i 20184 er det enkelte sykehus der modenhetsgraden til livmorhalsen ikke ble undersøkt før induksjon. Dette gjør at man ikke kan tilpasse igangsettelse og/eller informasjon om igangsettelse til kvinnen.

Merk at Bishop’s Score i sin tid ble utviklet for igangsetting av multipara uten svangerskapskomplikasjoner35. 50 år senere er den fortsatt det mest brukte verktøyet verden rundt til å vurdere igangsettingsmetoden. En forenklet metode med bare tre variabler har nylig vært brukt for å vurdere livmorhals før igangsetting av nullipara36. En fast, kollagenrik og lang livmorhals vil ta lengre tid å sette i gang sammenlignet med en myk, kollagenfattig og kort livmorhals (Den norske induksjonstudien 2018)4.

Det foreslås å bruke en høyere poengsum som grense for ”moden livmorhals” hos førstegangsfødende, enn hos flergangsfødende ved bruk av Bishop’s Score med 5 variabler.

Poengsum

• >7: moden livmorhals hos nullipara - (Bishop’s score med 5 variabler).
• > 5: moden livmorhals hos multipara med tidligere vaginal fødsel (Bishop’s score med 5 variabler).

Det er viktig at den gravide i forkant får informasjon om behandlingen og forventet forløp ved modning av livmorhals/igangsetting av fødsel. Det anbefales at fødeavdelingen lager skriftlig pasientinformasjon tilpasset sykehusets rutiner (se Vedlegg1-pasientinformasjon-igangsetting-av-fodsel.pdf).

Vi anbefaler at alle fødeinstitusjoner utarbeider en standard protokoll for igangsettelse av fødsel, basert på kvinnens Robson 10 gruppe og modenhetsgrad av livmorhals. Avdelingens prosedyre bør ha en prioriteringsrekkefølge. Vi anbefaler at legen som starter induksjonen lager en tids- og behandlingsplan for kvinnen, helst skriftlig.

Forslag til lokal protokoll - se Vedlegg-2-induksjon-eksempel-pa-lokal-prosedyre.pdf

1. Mekanisk tøyning av livmorhals/”stripping”/hinneløsning (I)1

Mekanisk tøyning av livmorhals (”stripping of the membranes”) forårsaker økt phospholipase A2- og prostaglandin F2α aktivitet. Ved vaginalundersøkelse fører man inn pekefingeren gjennom indre mormunn. Livmorhalsen tøyes og strekkes og fosterhinner løsnes fra nedre uterinsegment ved at man dilaterer livmorhals med sirkulære bevegelser. Tøyning av livmorhals kan utføres mens kvinnen ligger på undersøkelsesbenk eller i benholdere i GU-stol. Det er ukjent hvor lenge man må tøye livmorhalsen for å starte/fremskynde modningsprosessen, vi anbefaler minst 20-30 sekunder, dersom det er mulig. Stripping av hinner anbefales ved svangerskapskontroller etter termin og er vist å redusere behovet for igangsetting med andre metoder (I).

Komplikasjoner

Ubehag for kvinnen og litt blødning er vanlig ved denne metoden.

2. Bruk av ballongkateter i livmorhals, f.eks. latex Foleykateter 22 Ch eller Cervical Ripening Balloon® (Cook) (I)37

Randomiserte kliniske studier som sammenligner kateter mot prostaglandiner viser at kateter er like effektivt som prostaglandiner til å indusere fødsel (I)38. Igangsetting med kateter har flere tilleggsfordeler fremfor prostaglandiner. Det er lavere risiko for hyperstimulering av uterus med kateter og lavere risiko for mekoniumavgang fra foster (II). Mekanismen for livmorhalsmodning er ikke kjent, men man har fremmet teorien om at lokal vevsnekrose forårsaket av trykk fra kateteret igangsetter prostaglandin-kaskaden. Vaginal ultralyd kan med fordel brukes for å kontrollere at kateteret er riktig plassert.

• Vaginalvask med klorhexidin har ikke vist forebyggende effekt mot infeksjon.
• Kateter føres gjennom livmorhals forbi indre mormunn. Kan enklest gjøres ved hjelp av selvholdende spekel og korntang. Ikke grip livmorhals med kuletang pga. risiko for rift og blødning.
• Fyll ballongen med 80 ml NaCl. Dersom ballongen ligger i livmorhalsen, vil kvinnen ofte få smerter umiddelbart. Trekk da ut noe av væsken og skyv kateteret litt lenger inn. Cooks vaginal (ytre) ballong ligger oftest i livmorhalsen ved lang, kollagenrik cervix. Det kan være smertefullt for kvinnen ved max. volum i ytre ballong, man kan imidlertid forsøke å fylle på mer væske etter noen timer, opp til 80 ml.
• Fest kateteret uten stramming med tape til kvinnens lår ved bruk av Foleykateter39.
• Kateteret kan ligge i 12- 36 timer (12- 24 timer ved vannavgang uten infeksjonstegn)4041.

Komplikasjoner ved kateterinduksjon og PROM

En svensk42 (2008) og en amerikansk studie (2017)43 indikerer ikke større risiko for amnionitt ved kateterigangsettinger når PROM foreligger. En retrospektiv finsk studie (2020) fant heller ikke økt forekomst av infeksjon hos mor eller foster ved bruk av kateterinduksjon ved PROM til termin sammenlignet med kvinner uten PROM44. Mer kortvarig kateterigangsetting anbefales dersom det foreligger PROM (12-24 timer) (forslag). Det er ikke gjort studier med kateterinduksjon og PROM men det kan vurderes kateterinduksjon dersom ingen infeksjonstegn og umoden livmorhals.

Poliklinisk fødselsinduksjon med ballongkateter

Dersom kvinnen eller fosteret ikke trenger overvåking, og svangerskapet ikke har tegn til patologi, kan poliklinisk induksjon vurderes.

Eksempler på lav-risiko svangerskap:

• Svangerskapslengde 41+ uten annen patologi
• Intrahepatisk svangerskapskolestase
• Mild preeklampsi
• Kostregulert svangerskapsdiabetes
• Bekkenløsning

Kvinnen må få skriftlig informasjon om induksjonen. Kvinnen skal kunne komme til fødeavdelingen straks hun får rier. Kontaktinformasjon må stå tydelig på informasjonen, samt informasjon om når kvinnen skal kontakte fødeavdelingen (se vedlagt Pasientinformasjon).

Følgende muligheter foreligger etter ballonginnleggelse (12-36 timer)

• Ballongen faller ut. Vurder videre induksjon med amniotomi/oxytocin
• Kvinnen har fått rier og er i fødsel
• Fostervannet har avgått, ikke rier
• Igangsetting med prostaglandin eller oxytocin
• Ikke vannavgang eller rier
• Moden livmorhals → amniotomi
• Umoden livmorhals → videre modning med prostaglandin

3. Igangsetting med prostaglandin (I)4545

Tablett (Cytotec® tabletter/Pfizer, Angusta® tabletter/Azanta AS).

Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E1-analog som har tilsvarende virkningsmekanisme som dinoproston (Minprostin®, Pfizer) endocervical gel og (Prostin E2®, Orifarm) vaginaltablett. Misoprostol er mer effektiv til modning av livmorhals med hensyn til igangsetting av fødsel (I) og har mye kraftigere modningseffekt på livmorhals nærmere termin, sammenlignet med i tidlig graviditet og hos ikke-gravide.

Preparater:

• Angusta® 25 µg misoprostol tabletter til peroral bruk.
  Dosering: 25 µg hver 2. time eller 50 µg hver 4. time iht. sykehusets rutiner, maks. døgndose 200 µg. Av kontraindikasjoner i Felleskatalogteksten, bør man merke følgende: Ved mistanke om/bevis på arrvev fra tidligere kirurgiske inngrep i uterus eller cervix, f.eks. keisersnitt.
• Cytotec® er ikke registrert på indikasjonen modning av livmorhals/igangsetting av fødsel av Pfizer. I Norge brukes Cytotec® ved flere sykehus i stedet for andre prostaglandiner. Misoprostolkapsler på ca. 25 µg lages fra Cytotec® ved flere større norske sykehusapotek. Dosering: Misoprostol (Cytotec®) 25 µg i bakre fornix. Samme dose kan gjentas hver 3. - 6. time dersom regelmessig riaktivitet ikke er etablert (I). Ved manglende respons og umoden cervix hos førstegangsfødende økes dosen vaginal misoprostol til 50 µg etter to doser. Maks døgndose vaginal misoprostol dosering 150 µg (forslag).

Man kan gi misoprostol mer enn ett døgn. Det er ingen kjent total maksdose.

Prostaglandiner og oxytocin til kvinner med tidligere keisersnitt er assosiert med økt risiko for uterusruptur. De bør derfor benyttes med varsomhet og under tett kontinuerlig fosterovervåkning. Man bør ha lavere terskel for å vurdere keisersnitt ved mistanke om misforhold, feilinnstilling eller protraherte forløp enn hos kvinner som ikke har tidligere arr i uterus.

Peroral eller vaginal dosering av misprostol?

Farmakokinetiske studier på kvinner i forbindelse med første trimester aborter viser at sublingual og peroral dosering av misoprostol fører raskere til uteruskontraksjoner enn vaginal misoprostol, men effekten er svakere enn ved vaginaldosering46. Misoprostol metaboliseres med en helt annen farmakokinetikk via peroral, sammenlignet med vaginal dosering. Dette betyr at 25 µg peroral misoprostol og 25 µg vaginal misoprostol ikke er ekvivalente. 25 µg vaginal misoprostol x 2 (50 µg) tilsvarer 6-9 tabletter 25 µg peroral misoprostol. Dette har også betydning for dosering og bruk av prostaglandiner hos overvektige. Det er ikke gjort noen farmakokinetiske studier på bruken av prostaglandiner på kvinner som får fødselen sin indusert47. Det er grunn til å anta at misoprostol metaboliseres dårligere ved peroral dosering hos overvektige kvinner, enn vaginal dosering, pga. økt distribusjonsvolum og økt first-pass effekt via gastrointesintal-systemet. Angusta® er ikke godkjent til vaginal dosering.

Vaginal absorbsjon av misoprostol reduseres av blod48 og endring av vaginal flora.[49] For optimal dosering av vaginal misoprostol vil man få største opptak ved vaginal applikasjon av Cytotec® kapsler gjennomført med kvinnen i benholdere, med plassering av vaginal Cytotec® kapsel i bakre fornix, etter at blod og slim fra vagina er tørket vekk.

”UpToDate” (mai 2019)49 anbefaler vaginal misoprostol som metode (kontraindisert ved tidligere keisersnitt). WHO1 anbefaler peroral lavdose misoprostol (20-25 μg hver 2. time) da dette anses tryggere og mer effektivt enn vaginal misoprostol (kontraindisert ved tidligere keisersnitt (III). Vaginal misoprostol i doser over 25 μg er mer effektiv enn andre metoder for igangsetting av fødsel, men er forbundet med større risiko for hyperstimulering av uterus (I). Ved manglende respons og umoden cervix hos førstegangsfødende økes dosen vaginal misoprostol til 50 µg etter to doser. Mak døgndose 150 µg vaginal misoprostol. Det er økt risiko for hyperstimulering/riestorm med 50 µg dose vaginal misoprostol.

Poliklinisk induksjon med oral misoprostol for lavrisiko svangerskap

Poliklinisk induksjon med oral misoprostol anses som et alternativ til innleggelse for kvinner med lavrisiko svangerskap og der det anses trygt at kvinnen er hjemme inntil riestart50. Det bør foreligge en skriftlig retningslinje med klare kriterier samt prosedyrer for oppfølging hjemme. Kvinnen bør få muntlig og skriftlig informasjon.

Propess® vaginalinnlegg (Dinoprostone 10mg).

Vaginalinnlegget frigir 0,3 mg PGE2/time over 24 timer.

Godkjent til av cervixmodning hos pasienter ved termin (fra 37 fullgåtte svangerskapsuker). Skal brukes alene, uten samtidig bruk av andre midler til fødselsinduksjon (f.eks. kateter, andre prostaglandiner eller oxytocin). Kontraindisert ved tidligere keisersnitt eller myomektomi. Kan brukes ved PROM.

Intravaginal applikasjon av dinoprostone (PGE2) tablett (Prostin E2® vaginaltablett Orifram, ikke registrert preparat).

I den norske induksjonsstudien (2018)4 var induksjon med dinoprostone assosiert med høyere forekomst av forløsning med keisersnitt. Dette gjelder kun Robson 2.

Dosering: 1 tablett à 3 mg. Kan gjentas etter seks timer. Maks dose 9 mg/døgn.

Komplikasjoner

Hyperton riaktivitet (overstimulering) av uterus kan forekomme ved igangsetting med alle prostaglandiner. Prostaglandiner gitt ved moden livmorhals er forbundet med økt risiko for hyperstimulering (I). Uterusruptur kan forekomme. Ved tidligere keisersnitt eller tidligere operasjon på uterus bør kateter være første valg for igangsetting (III).

Andre alternativer

Amniotomi hvis mulig (livmorhals < 2 cm), Bishops score fortrinnsvis >5 hos multipara, fortrinnsvis >7 hos nullipara. Hvis ingen riaktivitet etter en til tre timer, stimuleres med oksytocin intravenøst. Amniotomi eventuelt etterfulgt av oksytocin anbefales som første valg ved moden livmorhals (III).

Oksytocin intravenøst

Komplikasjoner

Amnionitt og hyperton riaktivitet kan forekomme ved amniotomi/oksytocinigangsetting. Bruk av oxytocin hos kvinner med tidligere keisersnitt er assosiert med økt risiko for uterusruptur. Medikamentet bør derfor benyttes med varsomhet og under CTG overvåkning og tilleggsmetoder. Man bør ha lavere terskel for å vurdere keisersnitt ved mistanke om misforhold, feilinnstilling eller protrahert forløp hos kvinner med arr i uterus.

• CTG-registrering før modning/igangsetting, 20-30 minutter.
• Ved normal CTG-registrering hos inneliggende pasienter uten rier:
  Vaginal misoprostol: CTG 20-30 minPeroral misoprostol: CTG 20-30 minutter etter tre tabletter 25 µg peroral misoprostol eller ny CTG ved endring i forløpet som begynnende riaktivitet, smerter eller vannavgang. Ved fortsatt normal CTG registrering tas det ny CTG 20-30 minutter etter ytterligere tre doser peroral misoprostol, før leggetid.

• Ny CTG-registrering ved endring i forløpet som begynnende riaktivitet, smerter eller vannavgang. Deretter intermitterende, evt. kontinuerlig overvåkning

Komplikasjoner

Hyperton riaktivitet (seks eller flere kontraksjoner per 10 minutter): Risiko 1-5 %.

Behandling

Seponere oxytocin, forsøke intrauterin resusitering med Atosiban (Tractocile®, Ferring Pharmaceuticals A/S) 7,5 mg/ml, 0,9 ml (hetteglass) = 6,75 mg i.v. over minst ett minutt. Kan gjentas dersom riestormen tar seg opp igjen.

Unngå vaginal dosering av Cytotec ved blødning og/eller infeksjonstegn.

Metode

Før svangerskapsuke 24: (sterk anbefaling) 200 mg mifepriston (Mifegyn®, Mifepristone) per os. 36-48 timer senere: 800 µg misoprostol vaginalt. Dette er 4 stk. 200 µg tabletter misoprostol (Cytotec®, Pfizer) (ikke det samme som 25 µg kapsler misoprostol Cytotec® til fødselsigangsetting). Om kvinnen ikke får rier skal det etter 3 timer gis 400 µg misoprostol (dvs. 2 stk. 200 µg tabletter Cytotec®) peroralt eller sublingualt og hver tredje time deretter til hun får rier.

Ved svangerskapsuke 24 til uke 26

(Sterk anbefaling) 200 mg mifepriston (Mifegyn®, Mifepristone) per os. 36-48 timer senere: 100 µg misoprostol vaginalt. Om kvinnen ikke får rier gis det etter tre timer 100 µg misoprostol peroralt eller sublingualt og hver tredje time videre, maksimalt fire doser. Dersom kvinnen fremdeles ikke får rier må det vurderes om forholdene ligger til rette for amniotomi og stimulering med oksytocin. Oksytocin gis vanligvis i dobbel styrke. Amniotomi vurderes individuelt - tilbakeholdenhet ved umoden livmorhals og forventet lang igangsettingstid.

Svangerskapsuke 27-43

(Forslag) 200 mg mifepriston (Mifegyn®, Mifepristone) per os. 36-48 timer senere: Vurdere modenhetsgraden av livmorhals. 25 µg misoprostol vaginalt hver 6. time eller 25 µg misoprostol per oralt hver 2. time. Etter to doser kan man doble dosen dersom ingen rier. Vurdering etter seks doser dersom ingen effekt. Kan vurdere vanlig igangsettingsprosedyre med ballongkateter, misoprostol (25 µg kapsler hver 6. time), eller amniotomi.

Se ref. nr.45.