Hyponatremi

Hyponatremi er den vanligste elektrolyttforstyrrelsen i klinisk praksis og er assosiert med lengre sykehusopphold, økt morbiditet og mortalitet. Vanligvis presenterer hyponatremi seg som en kronisk tilstand med diffuse symptomer, og ofte preges det kliniske bildet av utløsende sykdommer (f.eks. hjertesvikt). Kronisk hyponatremi er også assosiert med økt risiko for osteoporose, falltendens og fakturer. Underliggende patologi kan være alvorlig og bør alltid utredes. Som regel er det god tid til utredning, men akutt hyponatremi (< 48 timer) kan føre til livsfarlig hjerneødem som krevet rask korreksjon av natrium. Videre kan for rask korreksjon av kronisk hyponatremi føre til alvorlige komplikasjoner i form av osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) og korreksjonshastigheten må derfor observeres nøye.

Hyponatremi – differensialdiagnostikk

Generelt​

• Har pasienten akutt (< 48 timer) eller kronisk (≥ 48 timer, vanligst) hyponatremi?
• Anamnese og klinisk undersøkelse med vurdering av pasientens volumstatus:
• Har pasienten kjent levercirrhose, hjertesvikt? Har det tilkommet vektendring?
• Er pasienten hypovolem, normovolem eller hypervolem?
  • Funn ved hypovolemi: ortostatisme, takykardi, hypotensjon, tørre slimhinner.
  • Funn ved hypervolemi: halsvenestuvning, lungestuvning, ascites, perifere ødemer.
• Hydrering, ernæring og naturlige funksjoner:
• Estimert væskeinntak per døgn, matinntak, vannlatning, avføring og ev. oppkast.
• Bruker pasienten legemidler som kan gi hyponatremi?
• ADH-stimuli: Opplever pasienten smerte, kvalme, stress eller angst?

Blodprøver

CRP, leukocytter, Hb, hematokrit, glukose, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, urinsyre, albumin, kortisol, TSH og fritt-T₄. Arteriell blodgass, pro-BNP og lever- galleprøver kan være nyttig ved uklar differensialdiagnostikk. Copeptin måles ikke rutinemessig. Ev. andre blodprøver avhengig av anamnese og kliniske funn. Det må ikke pågå væskeinfusjon i armen der prøven tas.

Effektiv osmolalitet
Det er effektiv osmolalitet som er av klinisk betydning, siden karbamid (urinstoff) og etanol utøver svært lite effektivt osmotisk trykk og beveger seg fritt over cellemembranen. Effektiv osmolalitet regnes enkelt ut med s-natrium og s-glukose.

Effektiv osmolalitet*

*Effektiv osmolalitet (mosmol/kg vann) = 2 x s-natrium (mmol/L) + s-glukose (mmol/L)

Hyperglykemi
Hyperglykemi fører til hyperton hyponatremi pga. osmose som trekker vann fra ICV til ECV. Dette vil spontant korrigeres når s-glukose normaliseres. Ved s-glukose > 20 mmol/L bør derfor s-natrium korrigeres. Grovt sett faller p-natrium med 2 mmol/L for hver 5 mmol/L stigning i s-glukose over 5 mmol/L. Effekten vil være større jo høyere s-glukose er.

Glukosekorrigert s-natrium (mmol/L)*

*Glukosekorrigert s-natrium (mmol/L) = s-natrium + [(s-glukose–5,6)/5,6] x 2,4

Pseudohyponatremi

Måleartefakt ved hyperlipidemi eller hyperproteinemi (f. eks. intravenøs immunoglobulin behandling, monoklonal gammopati). Pseudohyponatremi er et mindre problem ved bruk av blodgassapparater som måler natrium direke (ione selektive elektroder) enn større instrumenter som måler natrium indirekte.

Urinprøver (spoturin)

Natrium, kalium og osmolalitet.

Tolkning av urinprøver

U-osmolalitet ≤ 100 mosmol/kg indikerer supprimert vasopressin-sekresjon som observeres ved polydipsi og underernæring. U-osmolalitet > 100 mosmol/kg taler derimot for manglende vasopressin-suppresjon og utløsende årsak må vurderes nærmere med u-natrium. Pasienter med hypovolemi, hjertesvikt eller levercirrhose har vanligvis u-natrium ≤ 30 mmol/L, mens u-natrium > 30 mmol/L er typisk for SIAD Syndrome of inappropriate antidiuresis. Urinprøver kan med fordel gjentas ved uavklart diagnose eller for å vurdere effekten av behandlingen.

Det bør etterstrebes å ta blodprøver og urinprøver før igangsetting av behandling, uten at behandling av alvorlige symptomer forsinkes.

Lett og kronisk hyponatremi gir ofte ingen åpenbare symptomer. Ved økende alvorlighetsgrad eller akutt hyponatremi observeres diffuse symptomer som slapphet, uvelhet, kvalme/oppkast, hodepine, svimmelhet, ustøhet, redusert konsentrasjonsevne, hukommelsestap og forvirring. Alvorlige symptomer i form av forvirring, kramper, koma og respirasjonssvikt gir sterk mistanke om hjerneødem. Barn, premenopausale kvinner, alkoholikere og postoperative pasienter har økt risiko for rask progresjon fra lette til alvorlige symptomer. Klinisk inndeles hyponatremi gjerne i hypervoleme (hjertesvikt og levercirrhose), hypovoleme (dehydrering) eller normovoleme (SIAD) tilstander.

Symptomer og tegn ved hyponatremi

Valg av behandling avhenger av alvorlighetsgrad av hyponatremi og symptomer på hyponatremi. Potensielle utløsende årsaker behandles og legemidler som er assosiert med hyponatremi seponeres om mulig. Det er viktig med forebygging for at pasienten ikke utvikler hyponatremi. Målet er å bli kvitt overskuddsvann og øke s-natrium kontrollert. Det gjør man best ved å behandle underliggende sykdom. Unntaket er ved alvorlige symptomer og mistanke om hjerneødem da s-natrium må økes raskt med konsentrert NaCl uansett årsak til hyponatremi.

Forebygging

• Kontroll av smerte og kvalme.
• Unngå hypotone væsker i forbindelse med kirurgi (måle natrium før og etter kirurgi).
• Monitorering av risikopasienter, spesielt de som står på SIAD-assosierte legemidler (1-2 uker etter oppstart av legemiddel, så etter 1–2 måneder).
• Forsiktig med tiazid-diuretika hos eldre ( > 65 år) pasienter.

Hypovolemi
Intravenøs NaCl 9 mg/ml infusjon; start med 1 ml/kg/time. Pågående væsketap må minimeres og erstattes i tillegg (diaré/oppkast/tap gjennom stomi). Infusjonshastigheten justeres etter regelmessig kontroll av s-natrium slik at s-natrium ikke stiger for raskt. Normalisering av volumstatus fører til suppresjon av ADH frigjøring og dermed utskilling av overskuddsvann som øker korreksjonshastigheten. Manglende effekt til tross for adekvat væsketilskudd - revurder diagnosen: SIAD? Hjertesvikt? Leversvikt?

Hypervolemi
Væskerestriksjon og optimalisert behandling av underliggende sykdom (hjertesvikt, levercirrhose, nyresvikt). Det er per dags dato ikke indikasjon for å behandle hypervolem hyponatremi med ADH reseptor blokker i Norge.

Tiazid-indusert hyponatremi
Seponere tiazid for alltid. Gi infusjon av NaCl 9 mg/ml som ved hypovolemi. Væskerestriksjon ved normo- eller hypervolemi. Manglende effekt av behandlingen kan indikere andre underliggende årsaker som hjertesvikt og SIAD, men erfaringsmessig kan full normalisering av natrium ta opptil 2 uker for enkelte pasienter med tiazid-indusert hyponatremi.

Underernæring
Bedre ernæring, spesielt protein, natrium og kalium. Væskebehandling ved samtidig hypovolemi. Være oppmerksom på fare for utvikling av reernæringssyndrom, se Reernæringssyndrom.

Mistanke om binyrebarksvikt
Hvis mulig, rekvirer hormonprøver (ACTH, kortisol, aldosteron og reninaktivitet) som øyeblikkelig hjelp før oppstart av behandling – se Binyrebarksvikt.

Tiltak ved for rask korrigering av s-natrium (i prioritert rekkefølge)

1. Stopp infusjon med isoton saltvannsløsning. Pasienten skal drikke fritt.
2. Glukose 50 mg/ml i.v. infusjon og/eller vann per os (ev. i nasogastrisk sonde). Infusjonstakt skal tilsvare timediurese. Ved manglende timediurese start med 100–200 ml/t. Juster etter s-natrium kontroll. Ved behov for store vanntilskudd vurder Minirin i.v.
3. Minirin (desmopressin) 1–2 µg i.v. eller 10-20 µg nasalt. Stopp glukoseinfusjon inntil effekten av Minirin er vurdert etter 2 timer. Dosen kan gjentas etter 6 timer (effekten av Minirin er liten de første 6 timene etter Tolvaptan).
4. Dersom man ønsker å senke s-natrium fordi man har overskredet behandlingsmålet kan Minirin kombineres med glukoseinfusjon: 2 µg Minirin i.v. + 6 ml/kg glukose 50 mg/ml infusjon over 2 timer vil senke s-natrium med ca. 2 mmol/L. S-natrium bør ikke reduseres med mer enn 1 mmol/l/time.

Komplikasjoner (osmotisk demyeliniseringssyndrom)

Alvorlig irreversibel hjerneskade som debuterer 2–6 dager etter rask s-natrium-korreksjon. Beskrevne symptomer er dysartri, dysfagi, pareser, konfusjon og koma. CT/MR funn er ofte ikke synlige før etter 4 uker. Ingen etablert behandling utenom forebygging. Forekommer i blant selv om s-natrium stigning er innenfor etablerte sikkerhetsmarginer.

[1] Hypertont NaCl 500 mmol/l (≈ 3 %) kan bestilles ved å ta kontakt med sykehusapoteket på OUS, Rikshospitalet (epost: rh.lagerproduksjon@sahf.no) eller via lokalt sykehusapotek. Ellers kan dette tilberedes: 200 ml trekkes ut fra 500 ml-pose med NaCl 9 mg/ml. Resterende 300 ml inneholder 46 mmol NaCl. Til dette tilsettes 200 ml NaCl 1 mmol/ml. 500 ml av denne løsningen vil inneholde 246 mmol NaCl (492 mmol/L).