Bedre tilpasning av behandlingsintensitet ved toksisk, potensielt kurativ behandling der det er tvil om toleranse i tråd med pasientens grad av skrøpelighet. Sikre god seleksjon av pasienter til kurativt rettet behandling.

Behandling av eldre pasienter med aggressive lymfomer og hematologisk kreft representerer en spesiell klinisk utfordring og skiller seg fra behandling av pasienter med solide svulster på flere punkter:

• Pasientene kan være i en potensielt kurativ setting også ved utbredt sykdom.
• Kurasjon er ofte avhengig av intensiv kjemoterapi der dosereduksjoner kan redusere sjansene for kurasjon i betydelig grad.
• Ofte kort forventet levetid uten behandling eller ved for lite intensiv behandling. 
• Potensiell gevinst av behandlingen er stor, og man vil dermed ofte akseptere en høyere grad av bivirkninger og risiko for alvorlige bivirkninger.
• Det haster ofte å komme i gang med behandlingen grunnet symptomtrykk og prognostisk betydning av tid fra diagnose til oppstart.
• Høy symptombyrde pga sykdommen, som kan føre til at det er vanskelig å vurdere skrøpelighet.

Verktøy: Clinical Frailty Scale, e-prognosis, skrøpelighetsindeks, sykdomsspesifikke forenklede geriatriske skårer og prognostiske skårer.

• Hurtig oppstart av behandling vil ofte være viktig hos eldre da allmenntilstanden raskt kan fallere og man kan miste muligheten for kurasjon. 
• Geriatrisk vurdering før oppstart behandling er anbefalt og bør gjentas i behandlingsforløpet

• • Sykdommen i seg selv kan påvirke allmenntilstanden og skrøpelighetsvurderingen, og tilstanden kan ofte bedres raskt etter oppstart tumorrettet behandling. Man bør derfor kartlegge funksjonsnivået en tid tilbake (raskt fall?, spørre "når var helsen din sist like god som hos andre på din alder"?) samt gjenta skrøpelighetsvurderingen etter (for)behandling før endelig beslutning om behandling tas (feks gjenta skrøpelighetsvurdering etter forfase med steroider (og eventuelt kjemoterapi) ved aggressive lymfom).

• Risiko for både under- og overbehandling av pasienter.
• Medikamentell støttebehandling med for eksempel G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) for å øke produksjon av hvite blodceller vil være viktig, her vises det til tumorspesifikke handlingsprogram for retningslinjer.

Forenklet geriatrisk kartlegging/skrøpelighetsvurdering hos pasienter med hematologisk sykdom

• Screeningverktøy

• Ved begrensede ressurser kan screeningverktøy som CFS og G8 være nyttig for å identifisere pasienter som bør henvises til en geriatrisk vurdering. Se eget emne om screening.

• Enkeltelementer av en geriatrisk vurdering Geriatrisk vurdering og oppfølging

• Flere studier har undersøkt hvilke elementer av en geriatrisk vurdering som er viktigst for å predikere toksisitet og overlevelse ved hematologisk malignitet. I en systematisk oversiktsartikkel fra 2014 ble komorbiditet, fysiske funksjonstester (ganghastighet, gripestyrke) og ernæringsstatus identifisert som de faktorene som oftest var assosiert med mortalitet1. I en oppdatert analyse fra 2020 ble det vist at også ADL, IADL og kognisjon hadde prognostisk verdi i en høy andel studier2.

• Ganghastighet og gripestyrke har vist å kunne predikere overlevelse og hospitalisering ved hematologiske kreftsykdommer3.

• Ved akutt myelogen leukemi har fysiske funksjonstester, kognisjon og depresjonssymptomer vist seg å være prognostiske for toksisitet og overlevelse i flere studier45.

Diagnosespesifikke verktøy

For noen hematologiske kreftsykdommer er det utviklet og validert sykdomsspesifikke skrøpelighetsskårer og prognostiske skårer for eldre. De er tilpasset en bestemt sykdomsgruppe og noen ganger også en spesifikk behandling, og er relativt enkle i bruk. Det er imidlertid viktig å huske på at dette er forenklede skåringer som ikke fullt ut vil erstatte en geriatrisk vurdering og oppfølging.

De sykdomsgruppene der man har kommet lengst i dette arbeidet er ved myelomatose og aggressive lymfom:

Aggressive lymfom

Simplified Geriatric Assessment (sGA) og Elderly Prognostic Index (EPI)

• Den Italienske lymfomgruppen har utviklet og validert en forenklet geriatrisk kartlegging spesielt tilpasset pasienter med diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) som består av ADL, IADL, CIRS-G (komorbiditetsindeks) og alder (> 80 år) og som deler pasientene inn i en fit (sprek), en unfit (sårbar) og en frail (skrøpelig) gruppe6.
• De har også laget en Elderly Prognostisk Index for DLBCL som kombinerer sGA med International prognostic Index (IPI) og Hb og som deler pasientene inn i ulike risikogrupper med ulik overlevelse6.

Simplified Frailty Score og Geriatric Prognostic Index (GPI)

• Det har blitt utviklet og validert en forenklet skrøpelighetsindeks for eldre pasienter med DLBCL basert på norske data. Denne består av ADL, Charlsons komorbiditetsindeks (CCI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) og alder, og deler pasientene inn i en fit, unfit og frail gruppe. Skåringen har vist å kunne predikere overlevelse og risiko for behandlingsrelaterte dødsfall, uavhengig av alder, ECOG, stadium og IPI7. (wide.shinyapps.io/GPIcalculator/)

• Det er utviklet og validert en prognostisk indeks for eldre pasienter med DLBCL som mottar standard R-CHOP behandling som kombinerer geriatriske variabler med sykdomsspesifikke variabler, kalt Geriatric Prognostic Index (GPI). Denne består av ADL, CCI, alder, kjønn, ECOG, stadium, albumin og LD, og har vist å utkonkurrere standard IPI hos eldre pasienter med DLBCL8. (wide.shinyapps.io/GPIcalculator/)

Myelomatose

International Myeloma Working (IMWG) group sin frailty skåre

Skåren består av alder, CCI, ADL, og IADL, og deler pasientene inn i en fit, intermediate og frail gruppe. Inndelingen har blitt validert til å kunne predikere overlevelse og toksisitet9. (Myeloma Frailty Score Calculator)

Alternative verktøy

Det har blitt utviklet flere alternativer til IMWGs frailty score1011. Man bør være oppmerksom på at flere av disse verktøyene inkluderer sykdomsspesifikke variabler i tillegg til geriatriske variabler. De kan dermed ikke regnes som rene skrøpelighetsverktøy, men heller som prognostiske skåringer.

Skrøpelighetsvurderinger kan brukes som verktøy til å guide behandlingsvalg og behandlingsintensitet. I en studie med hematologiske kreftsykdommer var følgende geriatriske variabler assosiert med å endre behandlingen: begrensninger i ADL, IADL, CCI ≥ 2, økende alder og dårlig gangfunksjon12.

Hvordan man best kan bruke resultatene fra skrøpelighetsvurderingen til å guide behandlingsvalg ved spesifikke sykdommer og behandlinger er det foreløpig begrenset evidensgrunnlag for. Overordnet peker litteraturen mot at spreke eldre i mange tilfeller vil kunne tåle og ha nytte av intensiv behandling på lik linje med yngre pasienter. Ofte settes en grense rundt 80 år for å vurderes som sprek, men øvre aldersgrense vil variere med type behandling.

For pasienter med mild til moderat grad av skrøpelighet vil en doseredusert tilnærming ofte være gunstig. Studier på flere hematologiske krefttyper har vist at dosereduksjoner i denne gruppen kan redusere risiko for alvorlig toksisitet, men likevel gi tilnærmet lik overlevelse sammenlignet med fulldose i denne gruppen.

For pasienter som lever med moderat til alvorlig skrøpelighet vil intensiv, kurativ rettet behandling som hovedregel ikke være indisert. Et økende omfang av kjemoterapi-frie, mindre toksiske behandlinger med f.eks. bispesifikke antistoffer, antistoff-medikament konjugater og andre målrettede behandlinger vil kunne være alternativer for flere pasienter med skrøpelighet i ulike diagnosegrupper i årene fremover.