Frakturer og luksasjoner i hånden

22.09.2021Versjon 1.3Forfatter: Endre Søreide

Diagnostikk 

De fleste frakturene i hånden er stabile og kan derfor vanligvis behandles konservativt. Det er viktig å få frem skademekanismen da energien i traumet kan gi en pekepinn på mulig instabilitet, på samme måte som pasientens alder, hånddominans, yrke og aktivitetsnivå bidrar til individualiseringen av behandlingen.

Klinisk undersøkelse 

Siden mindre feilstillinger kan gi betydelige funksjonelle plager/begrensninger, aksepteres i liten grad feilstilling ved frakturer i hånden. Spesielt viktig er det å vurdere rotasjonsfeilstilling, som er vanskelig å oppdage ved strake grunnledd eller på røntgenbilder.

 

Det er to måter rotasjonsfeilstillingen kan avdekkes:

  • Når man flekterer fingrene skal fingertuppene konvergere mot os scaphoideum (se figur) eller
  • Ved strake fingre kan man se om negleleiet er rotert sammenlignet med nabofingrene. Se etter tendens til kryssing av fingrene ved fleksjonsbevegelse i hånden.

 

Obs! Det er viktig å diagnostisere ledsagende bløtdelsskader som sene-, nerve-, kar- og leddbåndskader. Ofte er det disse som avgjør behandlingsresultatet mer enn selve frakturen (“frakturen er alltid et bifunn i forhold til bløtdelsskaden”).

 

 Ingen rotasjonsfeil
Ingen rotasjonsfeil

 

 

 

 Rotasjonsfeil 5.finger
Rotasjonsfeil 5.finger

Bildediagnostikk 

  • Ved mistanke om fraktur i hånd utredes dette primært med røntgen undersøkelse i front-, skrå- og sideplan.
  • Lav terskel for videre utredning med CT, spesielt ved intraartikulære eller leddnære frakturer.
  • Det kan være hensiktsmessig å ta røntgen av motsatt side til sammenligning.
  • MR er sjelden indisert i den akutte fasen.

Operasjonsindikasjon 

Frakturer som man anser som ustabile (risiko for dislokasjon), intraartikulære frakturer med feilstilling (spesielt step/diastase i leddflate), frakturer med feilstillinger som går utover det funksjonelle resultatet (spesielt rotasjonsfeilstillinger), åpne frakturer, multiple frakturer, samt frakturer med ledsagende skader bør i utgangspunktet opereres. Generelt: Jo flere frakturer og ligamentskader, desto størrre indikasjon for operativ fiksasjon.

Operasjonsmetoder 

De fleste falang- og metacarpfrakturer kan behandles med perkutan pinnefiksasjon, og da spesielt krysspinning av falangfrakturer og intramedullær (Bouquet-) pinning/tverrpinning av metacarpfraktur mot nabo metacarp. Pinnetykkelse for falanger er 0,8-1,1 mm, og 1,1-1,5 mm for metacarper.

 

Ved ustabile spiralfrakturer eller skråfrakturer som er 2,5 x benets bredde kan skruefiksasjon benyttes (1,3-1,5 mm skruer på falanger og 1,5-2,0 mm for metacarpene). Ved intraartikulære frakturer i fingre og metacarper bruker man 1,3-1,5 mm skruer. Perkutan skruefiksasjon kan også være nyttig ved intraartikulære avulsjonsfrakturer.

 

For komminutte frakturer eller korte, ustabile skråfrakturer og tverrfrakturer hvor man tilstreber stabil osteosyntese er platefiksasjon et alternativ. Plateosteosyntese kan være teknisk utfordrende, og kan medføre bløtdelsproblemer som f.eks. seneadheranser (spesielt på strekkesiden). Det er viktig å plassere osteosyntesematerialet slik at man unngår irritasjon av senene. Ofte kan man få et bløtdelslag mellom plate og sene. Stivhet i fingre er alltid en fryktet komplikasjon, spesielt hvor osteosyntesen innbefatter det periartikulære rommet. Det er spesielt viktig å unngå stivhet i MCP leddene.

Immobilisering 

Frakturer i hånd og fingre immbiliseres vanligvis med kamgips med flekterte MCP-ledd og strake IP ledd i fingrene. Ved håndfrakturer tilstreber man kort immobiliseringstid og rask oppstart aktive øvelser for å forhindre stivhet. Vanligvis er 3 uker immobilisering nok for både falang- og metacarpfrakturer. Korte skrå- og tverrfrakturer i skaftet av metacarpen kan ha behov for opptil 4-6 ukers immobilisering. Callusdannelsen synes ikke på rtg. før etter 5-6 uker, slik at man ikke kan vente på denne før mobilisering og eventuell pinnefjerning.

Ved platefiksasjon av frakturen(e) tilstrebes aktiv mobilisering fra dag 1, hvis ikke vil de bli svært stive. Poenget med skrue- eller platefiksasjon er at de raskt skal komme i gang med bevegelse. Da kan man ikke legge på gips, men må starte tidlig rehabilitering.

Tommelfrakturer kan trenge og tolererer immobilisering i opptil 5-6 uker. Ved øvelsesstabil osteosyntese startes trening umiddelbart postoperativt.

Opptrening starter alltid med aktive ubelastede øvelser. Nært samarbeid med håndterapeut er hensiktsmessig for å gjenvinne bevegelighet og sikre god funksjon.

Komplikasjoner 

De vanligste komplikasjonene til frakturbehandling er feilstillinger, seneadheranser, stivhet og infeksjoner. Rotasjonsfeilstilling krever oftere behandling i form av korrigerende osteotomi enn andre feilstillinger. Korrigerende osteotomier gjøres vanligvis nærmest mulig det opprinnelige frakturstedet, men i hånden gjøres osteotomien ofte i overgangen mellom metafyse og diafyse da osteotomiene lettere tilheler i dette området. Likeledes kan man gjøre osteotomi for en rotasjonsfeilstilling i fingeren på metacarpnivå. Osteotomien fikseres med plateosteosyntese egne plater er tilgjengelige, alternativt box-wireing. Når det gjelder barnefrakturene remodelleres disse oftest ved feilstillinger i sideplan, men man må huske at vekst ikke korrigerer rotasjonsfeilstillinger. Pinneinfeksjoner er relativt hyppig forekommende, spesielt om pinnene ikke er forsenket under huden. Dette kan i verste fall kan resultere i osteomyelitt. Pinneinfeksjoner bør derfor følges tett opp og behandles med antibiotika etter adekvat prøvetaking, og man bør også ta rtg. Påvist osteomyelitt krever revisjon, prøve til bakteriologisk undersøkelse og langvarig antibiotikabehandling etter resistensbestemmelse.

De ulike frakturene 

Fingerluksasjon

Ved luksasjoner er ligamentapparat og leddkapsel skadet. Reposisjon skal bekreftes med rtg.kontroll. Ved sideinstabilitet immobiliseres fingeren i 3 uker med fingerkobling. Ved skade av radiale kollateralligament på pekefingeren, spesielt på MCP-leddsnivå, kan operasjon vurderes. Ved ekstensjonsinstabilitet (dorsal subluksasjon) av midtledd gis en dorsalt blokkerende skinne, som flekteres så mye at leddet står på plass (oftest 20-30°) i 3 uker, og deretter taping til nabofinger til smertefrihet. Kan vurdere ringortose som tillater fleksjon. Hvis det er vanskelig å reponere et luksert ledd (se etter dorsalt V-tegn), kan dette skyldes at den volare seneplate er interponert i leddet. Denne må i så fall reponeres åpent.

 

Kollateralligamentskader i fingre har vanligvis god prognose ved konservativ behandling.

 

Ligamentskade i tommelens grunnledd (UCL-skade)

Ulnar kollateralligamentskade i 1 MCP ledd (UCL-skade) er først og fremst en klinisk diagnose på bakgrunn av typisk skademekanisme. Røntgen er nødvendig undersøkelse for å avklare samtidig benet avulsjon eller andre brudd. UCL ligamentets stabilitet testes både i ekstensjon og i semiflektert stilling. Økt vandring og manglende fast endepunkt tyder på UCL ruptur. Sammenliknes med motsatt side. Dette kan eventuelt gjøres gjennomlysningsveiledet for bedret visualisering av instabilitet. Bløtdelshevelse ulnart ved MCP leddet kan representere en Stener-lesjon, UCL ligamentet er da trukket proksimalt og har lagt seg over adduktoraponeurosen. Disse bør opereres da konservativ behandling ikke fører frem.

 

Ved avrevet benfragment uten dislokasjon er gips eller ortose i 6 uker tilstrekkelig dersom det ikke er klinisk instabilitet.

 

Ved dislokert benfragment opereres frakturen med pullout-sutur eller benanker (eller tilsvarende teknikker), alternativt skrue eller pinner hvis fragmentet er stort. Deretter gips som over.

 

Ruptur i selve ligamentet er sjelden, sutureres ev. med monofilament 4-0. Stillingen i leddet sikres i 6 uker med kort sirkulær gips som ikke immobiliserer IP-ledd eller håndledd. Det må ikke tas belastet tommelfingergrep.

 

Den vanligste skaden er UCL-ligamentet avulserer fra innfestning på basis 1.grunnfalang. Dette reincereres vanligvis med benanker (eventuelt tilsvarende teknikker). Det anlegges tommelgips med fritt IP ledd i 2 uker gips før overgang til 4 uker ortose for å kunne starte tidlig bevegelighetstrening. Henvises håndterapaut for tilpasning av ortose og instruksjon i rehabilitering. Eventuelt 6 uker tommelgips i selekterte tilfeller.

 

Oversette skader er ofte også tilgjengelige for primærsutur av UCL ligamentet. Om ligamentet derimot er degenerert og ikke tilgjengelig for primær sutur, bør rekonstruksjon med fritt senegraft vurderes for å gjenvinne stabilitet i MCP leddet. Er det derimot tilkommet artrose i MCP leddet må man vurdere primær artrodese.

 

Faktur i fingre

Ytterfalangfraktur

Epifysiolyser reponeres, inklusive negleleie og negl da denne gir god stabilitet. Polstret volar skinne (obs mulig interponat). Større diafyse frakturer reponeres og pinnes for å forhindre pseudartrose, forkortning og negledeformiteter. Større subunguale hematomer gir store smerteplager og kan medføre fingertuppnekrose. Hematomet kan dreneres ved å bore en kanyle gjennom neglen (ev glødende ende av binders). Neglesengsskader sutureres med resorberbar sutur 6-0 eller 7-0. Negleplaten bør om mulig legges på plass som en del av bandasjen(kan fikseres med kryssutur).

 

Intraatikulære frakturer i DIP-leddet

Dorsal avulsjonsfraktur (Malletfraktur): Ved stort fragment ( >1/3 av leddflaten), med subluksasjon av ytterfalangen og inkongruens i ytterleddet bør operasjon vurderes, da med lukket pinneosteosyntese a.m. Ishiguro. Pinner fjernes etter 4-6 uker.

Volare avulsjonsfrakturer: Avrivning av profundussenefestet volart på ytterfalangen fikseres med micro-anker eller tverrgående bentunnel. Pulloutsutur med knapp over negl benyttes sjelden. Etterbehandling som ved bøyeseneskade.

 

Basisfrakturer i form av et lateralt fragment uten instabilitet av leddet kan gipses, alternativt tapes, til nabofinger. Større fragment eller T-frakturer må ofte reponeres åpent og fikseres med skrue og plate eller pinnes. Generelt skal man være forsiktig med større osteosynteser over ytterleddet, da infeksjoner er vanlige og kan være ødeleggende.

 

Midt- og grunnfalangfraktur

Tverrfrakturer: Er som regel stabile. Immobilisering i 3 uker i kamgips. Ustabile frakturer pinnes. Platefiksasjon kan være aktuelt. Tilgang er enten lateral eller rett dorsal gjennom strekkeapparatet.

 

Skrå- og spiralfraktur: Rotasjonsfeilstilling er hyppig forekommende. Foreligger det rotasjonsfeilstilling eller vinkelfeil-stilling på >10-15° må frakturen reponeres og pinnes perkutant, alternativt skrue- eller platefikseres Tilgang lateralt eller dorsalt rett gjennom strekkeapparatet. Ved stabil fraktur eller pinneosteosyntese anbefales immobilisering i gips i 3 uker, ev. behandling med taping til nabofinger. Ved øvelsesstabil osteosyntese (plate eller skruer) mobiliseres fingeren umiddelbart. Støtte mot nabofinger som tillater aktiv fleksjon/ekstensjon i både IP- og MCP-ledd kan benyttes.

 

Intraartikulære frakturer i PIP-leddet

Bør reponeres eksakt og fikseres med skrue(r)/plate eller perkutan pinning. Ved stor knusning, hvor rekonstruksjon anses umulig, vurderes primær artrodese.

 

Volare avulsjonsfrakturer i basis av midtfalang: Hyperekstensjonsskader i PIP-leddet kan gi avrivning av volare seneplate med benfragment. Hvis fragmentet er < 1/3 av leddflaten og er minimalt dislokert, anlegges dorsalt blokkerende skinne med leddet i ca. 20-30° fleksjon (sjekk reposisjon under gjennomlysning, alternativt ta rtg. kontroll). Tilpasning av ringortose som tillater fleksjon, av håndterapaut, kan vurderes. Ved interposisjon av seneplaten gjøres åpen reposisjon og refiksasjon av seneplaten med volar tilgang.

Ved dorsal dislokasjon og pivotering heller en glidebevegese i leddet er det indikasjon for fiksasjon med pinner eller skruer.

 

Dorsal avulsjonsfrakturer i basis midtfalan: Avulsjon av midtslippinfestning på basis av mellomfalang bør fikseres ved dislokasjon > 1mm. Immobiliseres med gips med strakt PIP ledd, og mobiliseres videre som ved lukket knapphullsdeformitet. Henvises for tilpasning av ortose og oppfølging hos håndterapaut.

 

Andre frakturer i basis av midtfalang: Større fragment bør fikseres med percutane pinner, eller åpen reposisjon og fiksasjon med skruer evt plate i tillegg. Ved svært kominutte frakturer (pilonfrakturer) kan dynamisk strekk behandling (Suzuki-metode) kan være et alternativ. Det er betydelig risiko for stivhet i PIP-leddet ved leddnære frakturer, og man bør derfor tilstrebe fiksasjon som tolererer tidlig mobilisering. Ved uttalt knusning i volare del av proksimale mellomfalang, kan fritt bengraft fra hamtum brukes for å rekonstruere leddflaten.

Primær artrodese er et alternativ ved ikke rekonstruerbart ledd.

 

Distale frakturer i grunnfalang: Kondylfrakturer er relativt hyppig forekommende. Disse bør reponeres og fikseres med pinner eller skruer for å sikre kongruent leddflate. Subcapitale frakturer med feilstilling før reponeres og pinnes, f eks krysspinning per cutant.

 

Metacarpfraktur

Subkapital fraktur

Disse frakturene kalles ofte «argumentasjonsfraktur» eller «Boxer´s fracture». Av dette fremkommer at skaden hyppig oppstår ved slag mot gjenstand eller person. Undersøk bløtdelene nøye for sår, og vurder strekkesenefunksjon.

 

Konservativ behandling med immobilisering i kamgips er adekvat ved opptil 30-40° volar feilstilling. Større feilstilling på 4.-5. stråle aksepteres da disse skadene har god prognose helt opp til 60 - 70 graders feilstilling. Rotasjonsfeilstilling er relativt sjelden ved subcapitale frakturer, men bør undersøkes. Klinisk rotasjonsfeilstilling i den akutte fasen kan skyldes hevelse.

 

Eventuell operativ behandling av disse skadene foretas med intramedullær Bouquet-pinning, alternativt krysspinning. Gips og pinner fjernes etter 4 uker.

 

Skaftfraktur

Det aksepteres ingen rotasjonsfeilstilling. Udislokerte frakturer behandles med dorsal gipsskinne i 3-4 uker. Frakturer med vinkelfeil i skaftet >30° i lillefingeren, 20° i ringfingeren og >10-15° i de øvrige fingre, forkortning > 2-3 mm og rotasjonsfeilstilling bør reponeres. Som regel kan reposisjonen foretas lukket.

 

Skaftfrakturer tolerer forkortning opp til ca 1 cm uten å gi funksjonelt tap, da oftest i form av tap av strekkefunksjon. Tap av ekstensjon gir indikasjon for reposisjon og fiksasjon for å gjenvinne lengde, og dermed funksjon.

 

Frakturer med rotasjonsfeilstilling og andre ustabile frakturer stabiliseres med intramedullær pinning (Bouquetpinning) alternativt kryss– eller tverrpinning til nabometacarp (obs. grunnleddsstivhet hvis pinnene plasseres i det periartikulære området). Hvis metoden benyttes, må man sikre fleksjonen i grunnleddet med en gips). Bouquetpinningen tillater tidlig aktiv mobilisering, dvs pasientene greier seg vanligvis med fingerkopling etter en uke i gips. Ved de øvrige metoder fjernes gipsen etter 3-4 uker og pinnefjerning etter 4-5 uker. Ved ledsagende bløtdelsskader (nerver, sener) øker indikasjonen for skrue- eller platefiksasjon (tidlig mobilisering). Ved komminutte frakturer vurderes også platefiksasjon.

 

Tommelens carpometacarpal ledd (1)

Bennetfraktur

Tommel fraktur dislokasjon(Bennetfrakturen) har en avrivning av et proksimalt/ulnart fragment på 1. metacarp med instabilitet/proksimal luksasjon av den resterende del av metacarpen grunnet abductor pollicis longus (APL) senens drag. Lav terskel for utredning med CT.

  • Fragmentet < 15-20% av leddflaten: Behandlingen er lukket reposisjon, hvor leddet fikseres med pinner til trapezium og evt 2. metacarp. Det er ikke nødvendig å pinne selve Bennetfragmentet. Et step i leddet på inntil 1 mm aksepteres.
  • Fragmentet > 20-25% av leddflate: Vurder åpen reposisjon og skruefiksasjon, ev. pinnefiksasjon. Gips- og pinnefjerning etter 5 uker.

 

Rolandofraktur

Rolandofrakturen er en intraartikulær Y-fraktur i basis av 1. metacarp som ofte krever åpen reposisjon og plateosteosyntese eller pinner. Ved svært kominutte frakturer hvor plateosteosynese ikke er mulig kan tverrfiksering mot 2. metcarp med k-pinner være et alternativ, eventuelt ekstern fiksasjon.

 

Luksasjon i CMC1

Luksasjon i CMC1 er en relativt sjelden skade, hvor metacarpen hyppigst lukserer ut dorsalt. Konservativ behandling gir et uforutsigbart forløp med høy risko for vedvarende instabilitet i leddet, så derfor er det vanligvis indikasjon for kirurgisk reperasjon av ligamentskaden med forsterkning av APL mot basis 1 metacarp eller rekonstruksjon med FCR graft (som beskrevet av Eaton og Littler). CMC leddet transfikseres med pinne ved behov og leddet immobiliseres med gips i 6 uker. Ved oversette skader hvor det er tilkommet sekundær artrose er artrodese et alternativ.

 

De sentrale carpometacarpal leddene (CMC 2-3)

Brudd i basis 2-4 metacarp

Brudd i basis av 2-4 metacarp er langt sjeldnere forekommende enn brudd i 1. og 5. metacarp. Spesielt 2. og 3. CMC ledd er svært stabile, og brudd i basis av disse metacarpene kan derfor vanligvis behandles konservativt med kamgips i 3-4 uker.

 

CMC ledd 2 og 3 luksasjon eller frakturluksasjon

Luksasjon av CMC ledd 2 og 3 er sjelden forekommende siden dette er stabile ledd. Lukket reponering med transfiksering av CMC leddet med k-pinne, og immobilisering i kamgips (6 uker) er anbefalt.

 

De ulnare carpometacarpal leddene (CMC 4-5)

Omvendt Bennetfraktur

Frakturdislokasjon, svarende til CMC1 leddets Bennetfraktur, kan også skje på 5. metacarp. Metacarpen lukserer proksimalt grunnet extensor carpi ulnaris (ECU) -senens drag. Denne frakturen reponeres, pinnes og imobiliseres i kamgips 4- 6 uker.

 

CMC 4. og 5. luksasjon

I motsetning til Bennetfraktur, hvor det sjelden er ledsagende fraktur i trapezium, er det hyppigere brudd i os hamatum ved brudd i basis 4 og 5 metacarp. CT er nyttig i utredning av disse skadene. CMC-leddsluksasjoner reponeres, om nødvendig åpent, og leddet transfikseres mot håndroten med k-pinne(r) for retinere stilling i tilhelingsperioden. Samtidig dorsal skjæringsfraktur i os hamatum reponeres ofte når CMC leddene reponeres, og trenger da som regel ikke fikseres ut over transfiksasjon av CMC leddene. Ved høyenergiskader kan det oppstå luksasjon av 2.-5. CMC ledd samtidig. Disse bør reponeres og transfikseres med k-pinner. Obs stor hevelse i hånden som kan vanskeliggjøre lukket reposisjon, men gi utfordring med bløtdelsdekning ved åpen kirurgi.

 

CMC luksasjoner bør immobiliseres med gips i 6 uker siden det ofte er kombinert brudd og leddbåndskade.

 

Frakturer i håndrot

Fraktur i skafoid er hyppigst forekommende fraktur i håndroten, etterfulgt av triquetrum. (Se eget kapittel om skafoidfrakturer.) Brudd i håndroten er ofte ledd i en større håndskade eller håndrotluksasjon (perilunære frakturluksasjoner).

 

Vanlig rtg. bør suppleres med skråprojeksjoner og CT for sikker utredning. Behandlingen vurderes individuelt, men er som ofte konservativ ved liten dislokasjon og uten mistanke om carpal instabilitet. Ved større dislokerte frakturer anbefales ORIF.

 

Triquetrum: Hyppigst forekommende er avulsjonsfrakturer i fbm fall mot utstrakt hånd. Immobiliseres i gips kort tid som smertelindring, forøvrig fri mobilisering. Større knusningsfrakturer forekommer som del av større håndskade etter høy energi skade, og disse bør vurderes for ORIF.

 

Hamatum: Fraktur dorsalt ved CMC luksasjon. Reponeres og fikseres om inkongruens eller diastase i leddet mot metacarpen. Fraktur i hammulus hamatum oppstår ved direkte traume mot hypothenar regionen eller som en avulsjonsfraktur. Vanligvis god tilheling ved konservativ behandling. Ved vedvarende symptomer kan den fikseres, eller fjernes. Den nære relasjonen til n.ulnaris motoriske gren er noe man bør være observant på både i den akutte fasen og senere ved evt. Kirurgi.

 

Capitatum: Isolert fraktur er sjelden, oftere del av større håndrotskade eller håndrotluksasjon. Udislokerte frakturer kan behandles konservativt med gips i 6 uker. Dislokerte frakturer børe reponeres anatomisk og fikseres med pinner eller skruer.

 

Lunatum: Isolert fraktur er sjelden, oftere del av større håndrotskade eller håndrotluksasjon. Tverrgående fraktur kan oppstå ved at lunatum blir klemt mellom distale radius og capitatum ved fall. Udislokerte frakturer kan behandles konservativt. Dislokerte frakturer må reponeres åpent og fikseres med skrue eller pinner. (Obs, kan forveksles med Kienböck.)

 

Pisiforme: Brudd kan oppstå ved direkte traume. Visuliseres best med CT. Tilheler vanligvis med gips immobilisering i 4-6 uker. Vedvarende smerter kan gi indikasjon for fjerning av pisiforme.

Prognose 

Frakturer i hånd og håndrot trenger ofte tid på å bli bra. Det er viktig at pasientene er informert om behov for rehabilitering for å gjenvinne best mulig funksjon. De fleste fingerfrakturer gir noe rest stivhet permanent. Pasientene informeres om dette og videre at en skadet finger for alltid vil være mere voluminøs enn tidligere (ringer må f ex tas ut noe). MCP leddene er de viktigste leddene og prioriteres mhp mobilisering og håndterapi. Skader i PIP og DIP nivå gir alltid innskrenket ROM permanent. Det tolereres ofte greit, men det er viktig å få pulpa inn i vola. Fleksjonskontraktur er den vanligste komplikasjon, da bøyesenene er mye sterkere enn strekkesenene. Prognosen, spesielt stivhet, er avhengig av alder i det yngre pasienter har mye bedre prognose enn eldre. Kuldeintoleranse er et vanlig problem etter alle fingerskader. Blir ofte bedre etter 2-3 år.

 

Frakturer i håndrot blir oftest bra, men kan gi vedvarende smerter pga carpal instabilitet og/eller artroseutvikling som kan kreve videre utredning og behandling for å oppnå et tilfredsstillende resultat for pasienten.

Referanser 

  1. Duckworth, A., Strelzow, J. Carpal Fractures and Dislocations in Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th edition, 2020;43;1591-1664
  2. Capo, JT., Gottschalk, MB., Streubel, PN., Rizzo, M., Hand Fractures and Dislocations in Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th edition, 2020;44;1665-1770
  3. Wolfe, S., Pederson, W., Kozin, SH., Cohen, M., Green's Operative Hand Surgery, 7th edition, 2016