Skulderdystoci

• Vi anbefaler regelmessig øving/drilling av personalet. Flere studier har vist at regelmessig tverrfaglig drilling av personalet reduserer tiden det tar til forløsning, reduserer kraften man bruker og reduserer forekomst av perinatal skade123 (III).
• Vi anbefaler god oppfølging av gravide med diabetes. Studier har vist at dette reduserer forekomsten av skulderdystoci4 (I).
• Vi anbefaler å forbygge ytterligere vektøkning hos overvektige gravide5. Studier har vist at dette reduserer forekomsten av store barn ved fødsel og signifikant reduserer forekomsten av skulderdystoci (I).
• Vi anbefaler ikke fundustrykk når skulderdystoci er oppstått og vi anbefaler ikke at man oppfordrer mor til å trykke1 (III).
• Vi anbefaler ikke bruk av kraftig traksjon av hodet nedover ved forløsning av hodet. Studier har vist at dette øker risikoen for skader av barnet6 (III).
• Vi forslår at man dokumenterer hendelsen i pasientens journal. Vi foreslår at man beskriver hvilken skulder som var den fremre da skulderdystocien ble diagnostisert.
• Vi foreslår at man beskriver så nøyaktig som mulig hvilke manøvrer som ble utført og hvordan eventuelle håndgrep ble utført.
• Vi forslår at man fortar en beskrivelse av håndgrepene fremfor å benytte egennavn og at man dokumenterer hvem som var til stede og hva den enkelte gjorde.
• Vi foreslår at man dokumenterer hvor lang tid det tok fra hodet ble født til resten av kroppen ble født samt at man dokumenterer barnets syre/basestatus i navlestrengsblod, selv om dette ikke alltid speiler barnets tilstand1.
• Vi foreslår at elektivt keisersnitt vurderes hvis mor har diabetes og fosteret antas å veie over 4,5 kg ved fødsel1 (III).
• Vi foreslår at elektivt keisersnitt vurderes hvis mor har opplevd en tidligere alvorlig skulderdystoci og hvis fosteret nå antas å veie over 4.5 kg ved fødsel eller at fosteret nå antas å bli betydelige større enn barnet som ble født da det tilkom skulderdystoci7.

Tilstanden er ikke klart definert og er delvis subjektiv.

• Når skuldrene ikke følger ved lett traksjon av hodet nedover og man må bruke tilleggs manøvrer8.
• Når skuldrene ikke følger på neste ri etter at hodet er født.

• Forekomsten er 0,1-1,5 %, avhengig av populasjonen som undersøkes89.
  Flere populasjonsbaserte studier finner en økende insidens de siste årene10. Årsaken kan være økende fødselsvekt, økt forekomst av diabetes, men også en bedre rapportering.
• Forekomsten blant vaginalt forløste enlinger i Norge i perioden 2010-2020 var 1,2 % (MFR).
• Forekomsten av skulderdystoci varierer ikke med paritet9.

Forekomst av skulderdystoci etter fødselsvekt og paritet

Er det en gjentagelsesrisiko for skulderdystoci? En doktoravhandling fra det medisinske fakultet i Oslo viste at risikoen for skulderdystoci var 0,8 % ved andre forløsning for kvinner som ikke har opplevd en tidligere skulderdystoci, men for kvinner som hadde opplevd dette tidligere var risikoen 7,3 %. Gjentagelsesrisikoen varierte imidlertid med barnets fødselsvekt i andre forløsning; den var mindre enn 1 % ved fødselsvekt inntil 3 500 gram, men var nær 20 % ved fødselsvekt over 4 500 gram7.

Risiko for skulderdystoci ved andre forløsning7

Forekomst av skulderdystoci ved andre forløsning etter skulderdystoci ved første forløsning og fødselsvekt i andre forløsning

Ufullstendig rotasjon slik at skuldrene ikke passerer bekkeninngangen i en skråvidde, men i likevidden når hodet fødes. Slik blir fremre skulder sittende fast bak symfysen eller sjeldnere: bakre skulder blir sittende fast over promontoriet.

Før fødsel

• Makrosomt barn1810.
• Maternell diabetes18.
• Tidligere skulderdystoci711.

Overtidig svangerskap, maternell overvekt, maternell alder og multiparitet er ikke selvstendige risikofaktorer, men er assosiert med skulderdystoci da dette er tilstander som medfører økt fødselsvekt912.

Under fødsel

• Indusert fødsel18.
• Protrahert forløp18.
• Epiduralanalgesi13.
• Operativ vaginal fødsel18.

Det er fosterets størrelse som betyr aller mest og forekomsten øker ved fødselsvekt over 4 kg og særlig over 4,5 kg.91415.

Skulderdystoci kan også opptre uventet og uten kjente risikofaktorer. Man må derfor være forbedret på å kunne håndtere denne tilstanden i enhver fødsel.

Oppfølging ved makrosomi eller ved risiko for makrosomi

Vektestimering av foster er beheftet med stor usikkerhet. Hvis fostervekt skal ligge til grunn for at man anbefaler elektivt keisersnitt, må man tilstrebe en så god kvalitetssikring av vektestimeringen som mulig. Vi forslår derfor at pasienten følges med gjentatte ultralydmålinger. Dersom dette ikke har vært gjort, eller det er usikkerhet omkring målene, kan man vurdere om målingene skal gjentas/ kontrolleres av annen lege. Vi foreslår at avgjørelsen om elektivt keisersnitt på grunn av diabetes/tidligere skulderdystoci og mistanke om stort barn må foretas etter en individuell helhetsvurdering816(III).

En europeisk RCT fant at induksjon før termin (uke 37+0-38+6) gir redusert risiko for skulderdystoci og frakturer uten å øke risikoen for keisersnitt17 . I ekspektansgruppen var det 4 % forekomst av alvorlig skulderdystoci, dvs hvor man må gjøre manøvrer utover McRoberts, mot 1 % i induksjonsgruppen. Det var ingen tilfeller av plexusskade, verken i induksjons- eller ekspektansgruppen. Denne studien samt to mindre studier inngår i en Cochrane metaanalyse hvor man konkluderer med at det er moderat evidens for at induksjon før termin reduserer risiko for skulderdystoci, men at det ikke er evidens for at risikoen for plexus brachialis skade blir redusert18. Spørsmålet om induksjon for å unngå høy fødselsvekt er komplisert i og med at et ønske om redusert fødselsvekt av klinisk betydning vil kreve en induksjon i god tid før en antatt spontan fødselstart. Imidlertid vil dette muligens medføre økt risiko for uheldige neonatale utfall1920. Videre er det stor usikkerhet befestet med estimering av fødselsvekt før fødsel. Vi konkluderer med at det fremdeles foreligger for få studier til at vi kan anbefale rutinemessig fødselsinduksjon av friske gravide grunnet stort barn alene. Imidlertid kan man på individuelt grunnlag og etter en nøye helhetsvurdering vurdere fødselsinduksjon grunnet mistanke om makrosomi ( >95 persentilen /+22 %) og da forslagsvis i gestasjonsuke 37+6-38+6 (II)2122.

Differensialdiagnostikk
Risvekkelse etter hodet er født kan medføre en vanskelig skulderforløsning uten at det foreligger en skulderdystoci. Fremre skulder sitter da ikke fast under symfysen og lar seg lettere rotere. Anbefalte tiltak for å avhjelpe en skulderdystoci vil løse dette problemet med vanskelig skulderforløsning pga risvekkelse.

Tiltakene bygger på tre hovedprinsipp

1. Øke den funksjonelle bekkendiameteren.
2. Minske fosterets skulderdiameter.
3. Rotere skuldrene over i en mer gunstig posisjon: fra likevidden til skråvidden.

Tiltak

• Stille diagnosen.
  • Hvis rien er over i det hodet er født, vent på neste ri. Hvis skuldrene ikke fødes på denne rien ved samtidig lett traksjon av hodet nedover, må man foreta tilleggsmanøvre for å forløse resten av barnets kropp. Det foreligger da en skulderdystoci.
• Tilkall assistanse.
  • Erfarne fødselshjelpere, vakthavende gynekologer, barnelege og anestesilege hvis tilgjengelig.
• Episiotomi vurderes.
  • Anleggelse av episiotomi avhjelper ikke tilstanden, men kan gi bedre plass hvis man må forta manipulering i vagina.
• Maksimal fleksjon av hoftene (McRoberts manøver)23.
  • Mor legges flatt. Hyperfleksjon av hoftene og fleksjon i knær med en person på hver side som støtter mors bein (som i en dyp «knebøy» i liggende stilling).
• Suprapubisk trykk.
• Man foretar et ”hjertekompresjonsgrep” fra barnets ryggside slik at skulderdiameteren reduseres24. Evt en kontrollert repetitiv rullende bevegelse over symfysen fra fosterets ryggside.
• Man går deretter inn i vagina for å manipulere fosteret slik at man roterer fosterets skuldre fra likevidden til skråvidden. Ulike håndgrep er beskrevet men ingen er dokumentert bedre enn andre.

Beskrivelse av ulike håndgrep som kan benyttes

• Gå inn i vagina med en hånd fra barnets ryggside kl. 5 eller 7 (hvor det er best plass), avhengig av hvorvidt barnet ligger i en første eller annen stilling. For lettere å kunne gå inn i vagina med hånden er det lurt å samle fingrene («Pringles grep»). Etter at hånden er plassert i vagina bak barnets rygg, går man opp til fremre skulder og presser skulderen i retning barnets forside (Rubins manøver)25.
• Man kan forsøke å hjelpe til med den andre hånden ved at man presser bakre skulder i retning barnets ryggside (Woods skrumanøver)26.
• Skrubevegelse motsatt vei: Man flytter hånden man har på barnets ryggside ned til bakre skulder. Man forsøker å presse bakre skulder forover (reverse Woods) og samtidig presse fremre skulder bakover fra barnets brystside.
• Man beholder hånden inne i vagina på barnets ryggside, forsøker å kile finger 2 og/eller 3 inn i bakre skulders aksillarfold og legger tommelen mot barnets fremre skulderblad. Man får slik et godt tak og man tilstreber en rotasjon av barnet. Man roterer mot klokken hvis barnet ligger i en første stilling og med klokken hvis barnet ligger i en annen stilling (kalles ofte «pistolgrepet» eller «omvendt» Løvsets manøver)2728. Eventuelt forsøker man en rotasjon motsatt vei.
• Forløsning av bakre arm. Man bytter hånd og går inn på barnets brystside kl 5 eller 7 avhengig av barnets stilling. Går høyt opp i vagina og finner barnets hånd. Barnets albue flekteres barnets arm trekkes skrått over toraks slik at barnet roteres og trekkes ut (Barnums manøver)29. Man kan eventuelt samtidig gi nitroglycerin til mor.
• Mor snus på alle fire (kne/hånd stående). Først foretas forsiktig traksjon av hodet oppover og evt nedover, deretter går man inn i vagina og gjøre det håndgrepet man føler seg mest komfortabel med (Gaskins manøver)30.

Rekkefølgen av håndgrepene er mindre viktig1. Man bruker de håndgrepene man kan best.

Samarbeid i teamet er viktig. Tydelig informasjon fra den som har ansvaret for fødselen vedrørende barnets stilling, dvs. om barnets rygg er til høyre eller venstre. Dette har betydning for hvilken side man skal utøve det suprapubiske trykket fra og hvilken hånd man velger å bruke ved de ulike håndgrepene når man skal rotere barnet ut.

Erfarne fødselshjelpere kan med fordel alternere. Noen, for eksempel barnepleier, bør notere tidsbruken det tar fra hodet er født til hele barnet er født.

Andre prosedyrer beskrevet i litteraturen
Frakturering av clavicula. Fremre clavicula presses mot ramus ossis pubis. Risiko for alvorlige føtale komplikasjoner1.

Reponering av barnets hode etter fleksjon og press nedenfra. Deretter gjøres keisersnitt (Gunn-Zavanelli-O`Learys manøver)1. Denne prosedyren er beskrevet, men det er omdiskutert hvor vellykket en slik manøver er1. Velger man å foreta denne manøveren må man vite at det er stor risiko for maternelle komplikasjoner. Uterusruptur er beskrevet. Det anbefales å gi samtidig tokolyse. Denne manøveren brukes ikke i moderne obstetrikk og bør ikke ansees som et alternativ for å forløse et levende et barn.

Symfysiotomi etter at man har satt lokalanestesi og lagt inn permanent blærekateter1. Bør kun utføres av fødselshjelpere som har erfaring med denne prosedyren fra før da risikoen for maternelle komplikasjoner er store1. Denne prosedyren brukes vanligvis ikke i moderne obstetrikk.

Føtale/neonatale

• Claviculafraktur (1,7-9,5 %)18313233.
• Humerusfraktur (0,1-4,2 %)183132.
• Plexus bracialis affeksjon (2,3-16 %) av disse får < 10 % permanent skade3233.
• Hypoxisk ischemisk encephalopathi (0,3 %)1.
• Perinatal død (0-0,4 %)1.
• Kraftig traksjon nedover av barnets hode kan forårsake pleksusskader633.
• Manipulasjon av barnet kan medføre fraktur av clavicula eller humerus32.

Maternelle

• Rifter i fødselskanal eller perineum grad 3-4 (4 %)18.
• Uterusatoni (11 %)18.
• Postpartumblødning som følge av atoni eller rifter (11 %)18.
• Både Gunn-Zavanelli-O`Learys manøver og symfysiotomi innebærer økt risiko for maternelle komplikasjoner1.