Nerveskader i hånden

Nervekirurgi er mikrokirurgi. Nerveskader på hovedstammenivå skal behandles så raskt som mulig, som hovedregel innen 24 timer. Digitalnerver kan opereres i løpet av 3 dager ved lokalsykehus der kompetanse finnes. Forsinket operasjon utover det angitte vil medføre at nerveendene retraheres og det blir vanskelig å få sydd disse sammen uten tensjon. Hvis det blir stramming når nerven sutureres kan det være bedre å gjøre nervetransplantasjon. Dette gir dog dårligere funksjon enn om skaden sys direkte uten tensjon. Husk derfor å henvise pasienten som ø-hjelp til Håndkirurgisk enhet, Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø.

Klassifiseres etter Sunderland og/eller Seddon. Sistnevnte er mer presis i henhold til hvilke nevrale strukturer som er skadet.

Omhyggelig nevrologisk undersøkelse gjennomføres og journalføres. Ved kuttskader testes alltid overfladisk berøring. Er denne redusert mistenkes nerveskade og nerven eksploreres som hovedregel. Test også to-punkts diskriminering (2PD). 2PD > 5 mm tilsier vanligvis nerveskade, men må sammenholdes med funn fra frisk side.

N. radialis: Test EPL, EDC og ECRB/ECRL samt sensibilitet i snusdåsen, se kaptittel om Evaluering av håndskader.

N. ulnaris: Test Wartenberg- (finger abduksjon og adduksjon) og Froments tegn (test på adductor pollicis). For skade på n. ulnaris i underarmen vil det også være nedsatt sensibilitet volart i de 1,5 ulnare fingre samt dorsoulnart på hånden (dorsale sensoriske gren fra n. ulnaris avgår like proksimalt for processus styloideus ulnae).

N. medianus: Test den motoriske medianusgrenen ved opposisjon og abduksjon av tommelen. Sensibilitet i medianusinnervert område testes (de 3,5 radiale fingrene på volarsiden). For skader proksimalt for håndleddet kan også den sensoriske grenen fra n. medianus til thenar, som avgår ca. 5 cm proksimalt for håndleddet, være affisert. Man sjekker derfor sensibiliteten i thenar. I tillegg n. interosseus anterior ved å teste OK-tegn (fleksjon av tommelens IP-ledd og pekefingerens ytterledd).

Husk at forandringer ved undersøkelsene først sees etter 2-3 uker. Se nevrofysiologiske funn i tabellen under Nerveskader i hånden (Klassifikasjon, spontan tilheling og nevrofysiologiske funn).

Indikasjoner for akutt eksplorasjon og eventuell sutur eller rekonstruksjon

• Kuttskader på fingre/hånd her (kuttskade av nerve fra og med karpaltunnelen og proksimalt opereres innen ett døgn, mens skader distalt for karpaltunnellen bør opereres innen 3 døgn).
• Nerveskader med samtidig karskade.
• Økende nevrologiske utfall under en observasjonsperiode etter skade.
• Nerveskader ved frakturer eller luksasjon som ikke lar seg reponere, og som krever åpen reposisjon og intern fiksasjon.
• Nerveskader ved åpne frakturer.
• Nerveskader som skyldes reponering av frakturer eller luksasjoner.
• Økende nevropatisk smertesyndrom assosiert med fraktur eller luksasjon, som f.eks. karpaltunnelsyndrom.
• Iatrogen nerveskade, dvs. skade av en nerve i forbindelse med et inngrep.

Indikasjoner for forsinket/sekundær rekonstruksjon

• Lukkede skader etter traumer dersom ingen bedring når det har gått > 3 måneder siden skaden.

Nerverekonstruksjon

Primært direkte sutur, men nervetransplantasjon kan bli nødvendig. Nervesutur utføres med Prolene eller Monosof 9-0 eller 8-0, under bruk av luper eller mikroskop. Vanligste donornerve for nerver proksimalt for digitalnervene er n. suralis i leggen, som lettest identifiseres posteriort for laterale malleol.

Husk å informere pasienten preoperativt om evt. behov for nervegraft, som enten høstes på foten eller medialt på underarmen. I donorområdene kan det bli områder med redusert følesans og nevrom.

Sutur av digitalnerveskader

Selv om sutur av nerven ikke garanterer at sensibiliteten kommer helt tilbake, er suturering den beste fore­byggende behandlingen mot smertefulle nevromer. Vær derfor liberal med eksplorering. Nervesutur gir vanligvis også beskyttelsessensibilitet, noe som er svært viktig for senere funksjon. Nerveskader på fingrene kan ofte behandles i lokalanestesi. Ved substanstap kan n. cutaneus antebrachii medialis rami ulnare benyttes. Nerven finnes på medialsiden av underarmen, like distalt for albueleddet.

Beskyttelse av suturstedet ved hjelp av gips eller ortose

Hvis nerven sutureres uten særlig tensjon kan man vurdere umiddelbar mobilisering. Hvis det er markert tensjon på suturstedet må man vurdere en gips som avlaster suturstedet. For fingernerver anlegges en hanskegips i 2-3 uker med fleksjon av grunnleddet slik at suturstedet avlastes. Gipsen kan klippes opp volart slik at pasienten kan starte forsiktig bevegelsetrening av fingrene. For skader på n. medianus og n. ulnaris på underarmsnivå anlegges en gips med lett fleksjon i håndleddet i 4 uker. Ved samtidig sene- og nerveskade følges den postoperative bandasje- og treningsplan som skal være notert i operasjonsbeskrivelsen og som relaterer seg til den aksepterte tensjon i nervesuturen.

En hanskegips har som oppgave å flektere i MCP-leddene slik at nervesuturen avlastes under full bøy og strekk av fingrenes IP-ledd. Foto: © Anna Gaup Aamot.

Funksjonell ortose ved motorisk nerveutfall

Etter fjerning av gipsen henvises pasienten til håndterapeut for tilpasning av funksjonell ortose i påvente av nerveregenerasjon. Dette er spesielt aktuelt ved skade på hovednervene proksimalt for håndleddet. Ved ulnarisnerveutfall tilpasses en antiklofinger-ortose (”knokebøyer”) og ved radialis­utfall en ekstenderende håndleddsortose som også understøtter tommelen. Se egne kapittler om ortoser lenger ned

Etterbehandling

Helst starter man med øvelser, speilbehandling og bruk av andre sanser som del av den sensoriske re-læringen så tidlig som mulig i det postoperative forløpet. Dette gjelder spesielt skader på hovedstammenivå og disse pasientene må følges opp regelmessig. Det kreves langvarig oppfølging av pasienten, hvor det kan ta opptil 12-18 måneder før nervefunksjonen har blitt så god som den kan bli.

Alder

Utfallet etter nervesutur av perifere nerver påvirkes av mange forhold, hvorav en av de mest utslagsgivende er alder. Barn under 10-12 år gjenvinner ofte god sensibilitet og dermed god håndfunksjon uten noen form for sensibilitetstrening. Dette kan forklares av hjernens plastisitet, som er en viktig faktor for å oppnå god sensibilitet. Voksne pasienter oppnår varierende resultat etter nervesutur/nerveskade, men som oftest vil de ikke gjenvinne normal sensibilitet.

Andre faktorer som påvirker resultatet etter en nerveskade:

• Tidsrommet fra skade til operasjon
• Pasientens kognitive kapasitet
• Type skade (sensorisk og/eller motorisk)
• Hvor mye nerven er skadet
• Nivå av skaden (jo lenger proksimalt dess dårligere resultat)
• Operasjonsteknikk
• Nervecellebortfall
• Hastighet for utvoksing av aksonet

Nok en faktor som påvirker resultatet etter nervesutur er at noen av nervefibrene i den sensoriske nerve vokser ut til et tilfeldig område, slik at berøring av huden i området kan føles som berøring i et annet område.

Skinnebehandling: Viktig for å forebygge feilstillinger og/eller for å beskytte nervesutur. For hver av de tre perifere nervene; n. medianus, n. ulnaris og n. radialis, vil det etter en nerveskade kunne oppstå karakteristiske feilstillinger på grunn av en ubalanse i samspillet mellom musklene. Det er viktig å forebygge dette ved å posisjonere hånden i en funksjonell stilling i påvente av nerveregenerasjon.

Leddbevegelighetstrening: Trening med bevegelse av frie ledd startes når nerven er suturert. Ved lukket skade på hovedstammenivå hvor det ikke er andre forhold som krever immobilisering er det viktig med passiv gjennombeveging av ikke-bevegelige ledd for å forebygge kontrakturer.

Aktivitetstrening: Innebefatter utvalgte øvelser for stimulering av affisert muskelfunksjon samt vedlikeholde ikke-berørt muskulatur.

Sensibilitetstrening (sensory re-education): Se link til filmen "Å kjenne igjen" fra Ergoterapiavdelingen ved Stavanger sykehus og/eller vår brosjyre sensibilitetstrening.pdf. Denne kan printes ut og brettes, og er fin og oversiktlig.

Herding/desensibilisering: Gjøres ved hypersensitivitet og/eller smertefulle nevromer etter nervekirurgi. Se brosjyren "Overfølsomhet av hud og arr-informasjon og herdeøvelser" (Overfølsomhet av hud og arr.doc).

Smertebehandling.

Ødem- og arrvevsbehandling: Se eget kapittel Ødem i hånden og Adheranser og arrproblemer

Varmehjelpemidler: Ved kuldeintoleranse etter nerveskade kan det bl.a. søkes om stønad til spesialtilpassede varmehansker.

Man kan lage en dorsalblokkerende gips eller ortose ved nervesutur av digitalnerver, hvis nerven er sydd med tensjon og trenger avlastning men samtidig mobilisering. Den skal være åpen volart slik at pasienten kommer i gang med tidlig aktiv mobilisering for å hindre nerveadheranser siden perifere nerver beveger seg en del og er utsatt for å lime seg fast til omkringliggende vev.

Dorsalt blokkerende ortose ved nervesutur i hånden. Foto: ©Linn Beate Gule Wiik.

Dorsalt blokkerende ortose ved nervesutur i hånden. Foto ©Linn Beate Gule Wiik.

Opponensortose ved medianusutfall. Foto © Linn Beate Gule Wiik.

Pinsettgrepet styres av muskler som i hovedsak er medianusinnervert og medianusnerven innerverer mesteparten av håndflaten (95 % av medianusnerven er i hånden sensorisk). Bortfall av ovenstående medfører en så uttalt funksjonsnedsettelse at hånden blir nesten ubrukbar. Å korrigere tommelen til korrekt stilling ved hjelp av en skinne kan forebygge webkontraktur i spatiet mellom 1. og 2. finger, samt bidra til å unngå at pasienten tillærer seg "trickbevegelser" (uhensiktsmessig bevegelsesmønster) som kan være vanskelig å avlære. Sensibilitetstrening (sensibilitetstrening.pdf) og sensory re-education er særlig viktig i rehabiliteringen etter en medianusskade. Speilterapi kan benyttes til både sensibilitets- og motorisk trening.

Knokebøyer ved ulnarisutfall. Foto © Linn Beate Gule Wiik.

Knokebøyer ved ulnarisutfall. Foto © Linn Beate Gule Wiik.

Tidlig i forløpet etter nervesutur og etter at bandasjen er fjernet bør man sørge for at pasienten ikke begynner med trickbevegelser (uhensiktsmessig bevegelsesmønster) siden dette kan være vanskelig å avlære. En skinne som på bildet ovenfor kan bidra til å hemme hyperekstensjon i MCP-leddene og fremme et mer hensiktsmessig bevegelsemønster i påvente av nervereinnerersjon.

Ved radialisparese er det i tillegg til posisjonering av hånden i en funksjonell ortose som på bildet nedenfor, særlig viktig å unngå traksjon/forlenging av strekkesenemuskulatur/sener, samt å unngå at hånden klemmer kar og nerver volart. Om natten anbefales derfor en hvileskinne som holder håndledd ekstendert og MCP- og fingerledd i intrinsic plus posisjon for å forebygge kontrakturer i tillegg til det som allerede er nevnt ovenfor.

Prefabrikert ortose med fingerlifts til bruk ved radialisparese. Foto: © Synnøve Misund Rese.

Ved manglende restitusjon av nerven kan det bli nødvendig med reoperasjon hvis man mistenker svikt ved primæroperasjonen. Det kan senere bli aktuelt med senetransposisjoner, artrodeser, muskelforflytninger eller frie vevsforflytninger. Den vanligste komplikasjon utover manglende funksjon er smertefulle nevromer og kuldeintoleranse. Dette kan være tilstander som er vanskelig å behandle. Ved ømfintlige nevromer prøver man i prinsippet konservativ behandling med de-sensibiliserende behandling (“herding”) lengst mulig. Symptomene fortaper seg ofte over tid, men det kan bli behov for “flytting” av nevromet til et mindre trykkutsatt sted.

Avhengig av skade, behov for terapi og smerter. Regenerasjon av nerven kontrolleres etter 3, 6 og 12 måneder med testing av Tinells tegn og sensibilitet (vi bruker Semmes Weinstein monofilament).