Forfotsplastikk og tåleddsproteser

Forfotsplastikk er en vanlig behandling for deformiteter i forføttene forårsaket av reumatoid artritt. Det gjøres årlig ca. 40 forfotplastikker ved avdelingen og pasienten vurderes sammen med Revmatolog.

Revmatoid artritt er en generell sykdom uten kjent årsak som fører til synovitt i ledd og påfølgende brusk og ben destruksjon. I forføttene er det spesielt MTP- leddene som affiseres og det blir smertefullt å gå, spesielt er tå nummer II og III utsatt.

Det skal taes røntgenbilder i front og sideplan av forføttene. En skal som ved alle reumatologiske pasienter ha bilder av cervikal columna ikke eldre enn 6 måneder på operasjonstidspunktet.

Så lenge artritten ikke har destruert brusk og ben vil det være aktuelt med sykdoms- modifiserende og anti-inflamatorisk medisinering. I tillegg har de revmatologiske pasienten rett på ortopediske spesialsko og myke innleggssåler etter rekvisisjon på Rikstrygdeverkets blankett 2.01. Innleggssålen skal da forsøke å avlaste det smertefulle leddet. Intraarticulær steroide injeksjoner kan også forsøkes selv om dette er vanligst i de større ledd.

Operativ behandling

Dersom konservativ behandling ikke fører fram og det er destruksjon av leddet, og pasienten har smerter ved gange, er det indikasjon for operativ behandling. Det skal da gjøres en full forfotsplastikk selv om det ikke har tilkommet en destruksjon av alle ledd, spesielt er det viktig også å behandle stortåen, da utelatelse av behandling av dette leddet oftest fører til økte belastningssmerter seinere. Vår foretrukne behandlingsmåte er forfotplastikk ad modum Tillmann med subkapital reseksjon av caput av metatars 2-5 samt arthrodese av første MTP – ledd. Dersom IP – leddet i stortåen har svært nedsatt bevegelighet er det indikasjon for å sette inn protese (Swanson – HP Silastic 100) i første MTP – ledd. Ved svært stor destruksjon i første MTP – ledd kan det være for lite bensubstans til at man tror at en arthrodese kan tilhele, en Kellers-operasjon kan da utføres. Dette er en ledd-reseksjon av proximale del av grunnphalangen.

Operasjonsteknikk

Operasjonen foregår vanligvis i spinalanestesi. Først tilgang plantart i høyde med MTP -rekken fra tå 2 til 5. Båtformet snitt rett ned til plantar-fascien. Start med det mest prominerende leddhodet. Langsgående insisjon i plantar-fascien, unngå flexor senen. Insisjon av leddkapsel langsgående i høyde med basis av grunnphalang til subcapital-området på metatatarsalhodet. Ved hjelp av periost avløser frigjøres caput subkapsulærtcapitalt. Setter inn små Homanns haker og ved hjelp av oscilerende sag settes caput av. Man tilstreber å få en avstand tilsvarende en pekefinger bredde. Tilsvarende prosedyre på tå 2-5. Lukker kapsel med avbrutte Vikryl (1 eller 2 suturer). Innleggelse av subcutant dren nummer 10. Avbrutte subcutane Vicryl 2-0 suturer og fortløpende hudsutur. Det legges vekt på atraumatisk teknikk og nøye hudlukking, da det ellers kan være problem med tilhelingen dersom såret spriker. Det legges så dorsomedialt hudsnitt over 1. MTP – ledd. Skarp tilgang til leddet med langsgående insisjon. Frilegger metatarshodet, samt proximale del av grunnphalangen. Osteotomien legges på metatarshodet med 20 graders dorsal vinkling i forhold til plantar linjen mellom hæl og metatarshodet. Osteotomien skråes i 10 graders valgus som er tilnærmet normal anatomisk akse. Legger en rett osteotomi på grunnphalangen og osteotomien fikseres med 3 Steinmannpinner 1,6 mm. Vanligvis 2 parallelle, en dorsalt og en plantart, startene medialt distalt på grunnphalangen til lateralt proximalt på metatarsen. En kryssende pinnen gående lateralt proximalt i grunnphalangen til medialt i metatarsen. Pinnene klippes helt korte. Pinnen skal normalt ikke fjernes, unntatt dersom de kommer ut mot huden seinere. Lukking av kapsel med Vicryl 0 sutur, fortløpende hudsutur. Ingen dren. Det legges Fucidin salvekompress på såret og godt foret bandasje med "Fransk bind" mellom tærne for å holde stillingen.

Etterbehandling

Pasienten skal avlaste arthrodesen i 6 uker postoperativt. Pasienten utstyres med gåhæl fra fysioterapi avdelingen. 2 dager postoperativt foretas det sårskift hvor ny bandasje med "Fransk bind" mellom tærne legges på. Pasienten overflyttes til Revmatologisk avdeling vanligvis 1-3 dager etter operativ behandling. Alt etter alvorligheten av grunnsykdommen blir de i avdelingen i 1-2 uker.

Kontroll

Suturfjerning hos egen lege 14 dager postoperativt. Kontroll ved ortopedisk poliklinikk med røntgen 6 uker postoperativt. Skal da vurdere tilheling i arthrodesen. Normalt ser man ikke tilheling etter 6 uker, men dersom pasienten ikke har spesielt vondt tillates belastning innen smertegrensen. Det avtales ikke ytterligere kontroller, men dersom smerten øker på eller ikke avtar må det rekvireres ny kontroll.

Komplikasjoner

Den vanligste komplikasjonen er manglende tilheling av arthrodesen i første MTP – ledd med derav vandring av pinnene. Pinnene skal da fjernes. Det er også vanlig at arthrodesen etterhvert tilheler. Dersom det blir en permanent pseudarthrose er det mange pasienter som ikke har plager av dette. Noen ganger ser man sårtilhelingsproblem plantart og dette stelles med saltvannkompress, grønnsåpe bad daglig, samt peroral antibiotika.

Infeksjonsprofylakse

Ekvacillin 2 gram x 4 operasjonsdagen.

Tromboseprofylakse

Fragmin 2500 x 2 operasjonsdagen, og 5000 x 1 i 1 uke. Se DVT og tromboseprofylakse.

Dren:

Dren fjernes innen 24 timer etter operasjonen, det skal tungtveiende grunner til for å la et dren ligge over 24 timer.

Avdelingen har tilgjengelig Swansons silikon protese for storetå (HP Silastic 100, leveres av Kir Op og produseres av Wright Medical, vi har størrelse 2,3,4 og 5). Samme tilgang og vinkel på osteotomiene som ved arthrodese, men det kan være gunstig å legge en Y – insisjon i leddkapselen medialt med mulighet for oppstramming av leddkapselen. En må resesere mer av metatarshodet og grunnphalangen en ved artrodese da denne type protese virker som en spacer. Protesen sitter løst intramedulært. Ved hjelp av hulmeisel-tang eller skarp skei lages det åpning i marg kanalen i metatars og grunnphalang. Ved hjelp av prøveprotese tilpasser man riktig størrelse på protesen. Beskrivelse av operativ teknikk finnes i brosjyre for protesen.