Spinal stenose

Vurdering av henvisninger:

Prioriteringsveileder henvisninger

Kortliste aktuelle diagnoser og prosedyrer:

Diagnose- og operasjonskoder rygg

Manglende bedring av pasientens symptomer enten spontant eller etter konservativ behandling. Nevrogen claudicatio med betydelig redusert gangdistanse. Radikulære smerter i en eller begge underekstremiteter. Lindring av symptomer ved kyfosering er et viktig prognostisk kriterium (bedre prognose ved operasjon). Pasienter med sentral spinal stenose kan ha ledsagende ryggsmerter. Redusert gangdistanse og radikulopati skal imidlertid være hovedproblem for pasientgruppen. Truende lammelse (droppfot) og tegn til cauda equina syndrom er absolutt operasjonsindikasjon, imidlertid ekstremt sjeldent hos spinal stenosepasienter

Preoperativ prosedyre:
Pasientene henvises på vanlig måte av sin fastlege til seksjon for ryggkirurgi. Henvisningen vurderes av seksjonsoverlege eller stedfortreder. Det gjøres en prioritering av henvisningen avhengig av pasientens situasjon og smerteproblematikk. Pasientene vurderes først ved ortopedisk poliklinikk før eventuell indikasjon til operativ behandling stilles.

Det gjøres en nøye preoperativ indremedisinsk anamnese, eventuelle indremedisinske kontraindikasjoner til anestesi eller operasjon kartlegges før endelig standpunkt til operativ behandling tas.

Behandling:

Bildediagnostikk:
Røntgen thorax etter gjeldende rutine og hos pasienter med kjent aktuell eller tidligere lungelidelse. Røntgenoversikt LS-columna.

Pasientene bør han adekvat MR-diagnostikk som ikke er eldre enn 12 måneder.

Dokumentasjon etc:

Ryggregisterets preoperative skjema fylles ut dagen før operasjonen, i tillegg VAS-skjema som fylles ut av pasienten. Pasienten informeres om inngrepet, inngrepets størrelse og de vanligste komplikasjoner både ved poliklinisk konsultasjon og dagen før operasjon av operatør. Skjema for mottatt informasjon i undertegnet stand returneres av pasient. Operatøren avmerker operasjonsfeltet.

Laboratoriet:
Det tas innkomststatus tilpasset operasjonsstørrelse, urinmikro.

Inndeles i sentral/ligamentær spinal stenose,recesstenose,foraminal stenose. Med eller uten ledsagende degenerativ spondylolistese.

Schizas morfologisk klassifikasjon kan benyttes.(grad A til D)

schizas.pdf

Inngrepet utføres i generell anestesi. Operatøren har ansvar for leiring av pasient i kne-/albuleie på operasjonsbordet.

Det anbefales bruk av operasjonsmikroskop. Operasjonsmikroskopet innstilles i forhold til operatør og assistent før inngrepet starter.

Det gjøres infiltrasjonsanestesi med Xylocain-Adrenalin injeksjon 1 mg/ml, maksimalt 20 ml i operasjonsfeltet. Vanlig midtlinjeincisjon som tilpasses de operative behov. Det benyttes fortrinnsvis midlinje-bevarende teknikker (fenestrrering,micro-cross-over eller processus spinosus –osteotomi).

En bør imidlertid forvisse seg om at man oppnår adekvat avlastning av duralsekk og nerverøtter og ved behov bør avlastningen utvides, slik at adekvat avlastning oppnås. Det anbefales imidlertid å unngå eksessiv reseksjon av de benede strukturer i columna, slik at man unngår postoperativ iatrogen instabilitet. Ved fare for instabilitet i operert område bør det peroperativt vurderes stabiliserende inngrep som tilleggsprosedyre (avstivningsprosedyre med eller uten instrumentariet). Det anbefales forsiktig bruk av graderte foramensonder for å forvisse seg om at adekvat avlastning i recessene og foramina i operert avsnitt er oppnådd. Etter endt avlastningsprosedyre gjøres det omhyggelig hemostase. Rutinemessig brukes det sugedren nr 14 i sårhulen og det gjøres lagvis lukking av incisjon i fascia og subcutant fettvev med resorberbar sutur, i hud med vanlig hudsutur. Det gjøres infiltrasjonsanestesi med Marcain 0,5 %, 20 ml. Steril bandasjering av operasjonsincisjonen og drenets åpning. Operatøren leder leiring av pasient fra operasjonsbordet til pasientseng.

Alternative metoder kan være mikroavlastning ved cross-over teknikk eller tilgang med procesus spinosus osteotomi.Disse metodene brukes individuellt.

Postoperativ prosedyre:
Toradol og Fortecortin som antiødem- og antiemetisk profylakse. Kontroll av nevrologisk funksjon postoperativt foretas ved postoperativ avdeling. Grovmotorikk og sensibilitet testes. Ved behov tilkalles operatør. Det er viktig å monitorere blærefunksjonen. Innlagt urinkateter ved langvarig inngrep , flere nivås-avlastning og åpen prosedyre.

Legedokumentasjon

DIPS- og andre rutiner på operasjon

Tromboseprofylakse

Tromboseprofylakse ved ortopediske inngrep

Infeksjonsprofylakse
Antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep

Nasjonal atibiotikaveileder

Fysioterapi:
Fysioterapeuten informerer pasienten angående restriksjoner, forholdsregler og opptrening både muntlig og skriftlig.

Informasjon, plan for opptrening og øvelser etter ryggkirurgi

Prolapsekstirpasjon/avlastning lumbalcolumna (korsrygg) Interne retningslinjer

Opptreningsprinsipp etter ryggkirurgi

Epikrise:
Epikriseskjema fylles ut fortløpende under oppholdet og ferdigstilles ved avreise av pasientansvarlig lege.

Sykemelding gis for 6-8 uker postoperativt.

Det avtales ingen faste polikliniske kontroller, men pasientene informeres til å kontakte avdlingen eller operatøren ved avvik fra forventet forløp.(tegn til postoperativ infeksjon, feber, fortsatt smerter, sekresjon av klar væske, sårtilhelingsproblemer, manglende bedring).

Pasienten informeres om inngrepet, inngrepets størrelse og de vanligste komplikasjoner både ved poliklinisk konsultasjon og dagen før operasjon av operatør. Det nevnes spesifikkt om duraskader med cerebrospinalvæskelekkasje,nerverotsskader (med motorisk eller sensorisk utfall).Blødning og infeksjon.