Gange, forflytning og mobilitet

Gange og forflytning omhandler evnen til å bruke store muskelgrupper til å gå og forflytte seg fra en utgangsstilling til en annen, som fra liggende til sittende, sittende til stående eller forflytte seg fra for eksempel rullestol til seng. De fleste personer med CP har utfordringer med gangfunksjon, noe som kan være et resultat av begrensninger på både kroppsfunksjon, -struktur og aktivitetsnivå, samt i omgivelsene. Typiske gangmønstre beskrevet ved CP er knebøygange (crouch), tågange, kryssende gange (scissoring gait). Vansker med gange og forflytning vil påvirke mulighet til selvstendighet, aktivitet og deltakelse i hverdagslivet.1 Gange og forflytning er høyt prioritet i (re)habilitering.2 Mange voksne med CP opplever redusert gangfunksjon med økende alder, noen allerede fra ungdomstiden. Reduksjonen er mest uttalt hos personer med bilateral CP.3 Funksjonsreduksjonen kan både bestå av redusert ganghastighet, -distanse, vansker med enkelte underlag og økt energibruk ved gange.3

Hovedanbefaling 1

Barn med CP (uavhengig av subtype og funksjonsnivå) bør kartlegges med hensyn til gange og forflytning f.eks. i henhold til NorCP protokoll. Hos voksne bør gange og forflytning kartlegges ved indikasjon på funksjonsendring som personen eller nærpersoner opplever som et problem.

Utvidet anbefaling

1. Det bør brukes standardiserte, reliable og validerte måleinstrument når gange og forflytning kartlegges.3 Standardisert testing bør ledsages av observasjon og bevegelsesanalyse i naturlige omgivelser.
2. Ved sammensatt og komplisert gangproblematikk bør henvisning til spesialisthelsetjenesten og tredimensjonal databasert ganganalyse (3DGA) vurderes.
3. Som grunnlag for å formulere og evaluere individualiserte mål anbefales Goal Attainment Scaling (GAS)4 og/eller Canadian Occupational Performance Measure (COPM).5

Gjennomføring

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Kartlegging av gange og forflytning bør omfatte komponenter på kroppsfunksjons-, aktivitets-, og deltakelsesnivå. Omgivelsesfaktorer bør også alltid tas i betraktning, spesielt ved bruk av forflytningshjelpemidler. Et godt utgangspunkt er måleinstrumenter som benyttes i NorCP (Gross Motor Function Measure (GMFM), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI/PEDI-CAT) og Functional Mobility Scale (FMS) (Se oversikt over Kartleggingsverktøy her). Det kan være hensiktsmessig å spesifikt kartlegge gangmønster i henhold til gangklassfikasjoner, som f.eks. beskrevet av Rodda & Graham6. Type gangmønster knyttes til CP subtype, og kan være relevant å beskrive i prosessen rundt valg av tiltak. (lenke til Gangvansker)

Andre aktuelle instrumenter er: Timed up and go (TUG), 6 minutters gangtest (6MWT), 10 m gangtest, Edinburgh Visual Gait Score (EVGS), Bergs Balanseskala (BBS), Mini-BESTest og Cooper test (Kartleggingsverktøy).

3DGA er en standardisert undersøkelsesmetode for objektiv registrering av gangfunksjonen.7 Undersøkelsen gir en ytterligere forståelse av leddenes bevegelser (kinematikk), og belastning og krefter som virker under gange (kinetikk) som påvirker gangmønsteret i tre plan. Samtidig måles også ganghastighet, skrittlengde, skrittbredde og gangsymmetri. Mer detaljert beskrivelse er i nettressurs fra Oslo Universitetssykehus.8 Nettressurs for informasjon og beregning av GAS mål skåre og COPM er aktuell i målsetningsprosesser.910 Ved utarbeidelse av mål anbefales det også å følge SMART-prinsippene (spesifikke, målbare, aktuelle, realistiske, tidsavgrensede).

Hovedanbefaling 2

Barn og unge med mål om å fremme gangfunksjon og forflytning bør få målrettet funksjonstrening i høy nok dose organisert i intensive bolker. Funksjonstrening, ortoser, tonusreduserende tiltak og ortopedkirurgiske tiltak er ofte relevant og bør ses i sammenheng.2111213

Utvidet anbefaling

1. Det bør settes funksjonelle mål med utgangspunkt i barn og unges ønsker, som er realistiske med hensyn til alder, GMFCS-nivå og personlige faktorer.211
2. For å fremme gangfunksjon bør alle barn og unge på GMFCS-nivå I-III øve på å gå med eller uten ganghjelpemiddel.2111213
3. Gangfunksjon kan også trenes på tredemølle med eller uten avlastning av kroppsvekt med seleoppheng.14
4. Trening bør ha en tilstrekkelig høy dose ( >3ggr/uke). Intensive, avgrensede perioder anbefales framfor kontinuerlig lavfrekvent trening.1113
5. Intervensjoner rettet mot bedring av gangfunksjon bør inneholde tiltak for å vedlikeholde muskellengde i leggmuskulatur, som tilpasning av Ankel-/fotortose.1
6. Ved avvikende gangmønster, som begrenser gangfunksjon (f.eks. tågange, rotasjonsfeil og stiff-knee-gait) kan henvisning til ortopedkirurg vurderes (Ortopedi).
7. Ved crouchgange kan GRAFO-ortose vurderes (se Ankel-/fotortose).
8. Barn over 10 år med crouchgange og betydelig knekontraktur (10-45 gr.) bør vurderes henvist til ortopedkirurgisk vurdering (Ortopedi)
9. Ved andre feilstillinger i føtter som begrenser gangfunksjon bør det vurderes henvisning til ortopedkirurg (se Gangvansker).

Gjennomføring

Praktisk, slik kan anbefalingene følges

På bakgrunn av kartleggingen bør tiltakene vektlegge direkte praksis på hele ferdigheten i en mest mulig naturlig kontekst, og hvor barnet er aktivt med i å løse bevegelsesproblemet. Det bør benyttes prinsipper for motorisk læring (se Innledning), og en mest mulig «hands-off» tilnærming i tilretteleggingen for barnets egen utforsking.21115 HABIT-ILE er et program med fundament i disse prinsippene, og kan vurderes ved intensive treningsperioder.13HABIT-ILE er på retningslinjens utgivelsestidspunkt ikke et etablert tilbud i Norge. For barn med GMFCS nivå IV bør gangtrening først og fremst reflektere mål knyttet til funksjonell overflytning, som f.eks. fra rullestol til stol, bil, seng, toalett og annet.

Ved trening av gangfunksjon kan en vurdere rytmisk, auditiv «cuing» da dette kan fremme skrittfrekvens, steglengde og ganghastighet.16 Hvis komponenter på kroppsfunksjon og -strukturnivå begrenser muligheten til å nå det funksjonelle målet bør spesifikk trening vurderes (eks. Styrke), forutsatt at man samtidig øver på hele målferdigheten.13 Funksjonell styrketrening kan inkludere gange, løping, trappegang med ekstra vektbæring, hvor aktiviteten utføres med høyt tempo/hastighet.17 Ved mistanke om at ortopediske problemstillinger begrenser gangfunksjon bør det henvises til ortopedkirurgisk vurdering, og eventuelt 3DGA (se Ortopedi).

Manglende kneekstensjon under gange i tidlig standfase eller sen svingfase, eller forverring av crouchgange, er indikasjoner for henvisning til ortopedkirurg. Positiv Duncan-Ely (undersøkt i mageleie) og/eller hyppig snubling ved stiff-knee-gait er indikasjon for henvisning til ortopedkirurg. Henvisning til ortopedkirurg kan også vurderes ved uttalt innrotasjon i bena, mye snubling og/eller knesmerter, når konservative tiltak ikke er tilstrekkelig.

Hovedanbefaling 3

Barn med CP og begrenset gangfunksjon bør få tilbud om motorisert hjelpemiddel (elektrisk rullestol) for å fremme funksjonell mobilitet og selvstendig forflytning, som kan gi mulighet for deltakelse og utforskning av miljøet relatert til individuelle mål.1819

Gjennomføring

Barn med CP hvor det er forventet begrenset fremtidig gangfunksjon bør gis mulighet til selvstendig forflytning på samme tidspunkt som barn uten CP forflytter seg.20 Også for yngre barn med lett motorisk affeksjon (f.eks GMFCS II) hvor man forventer selvstendig, men forsinket gangfunksjon, kan introduksjon av motorisert hjelpemiddel bidra til økt deltakelse og selvstendighet, spesielt i uteaktivitet.21 Introduksjon av motorisert hjelpemiddel hemmer eller forsinker ikke fremtidig gange, men kan bidra til å styrke kognitiv- og psykososial utvikling gjennom mulighet til selvstendig forflytning.2223 Også for personer med svært begrenset egenbevegelse og intellektuell funksjonsnedsettelse kan elektrisk rullestol brukt i tilrettelagte omgivelser (f.eks gymsalaktivitet) gi positiv erfaring med selvinitiert forflytning.

Hovedanbefaling 4

Ungdom og voksne med CP som har mål om å opprettholde gangfunksjon bør få tilbud om målrettet og intensiv funksjonstrening.1124 Avlastning ved bruk av ganghjelpemidler eller rullestol bør inngå i en totalvurdering.

Utvidet anbefaling

1. Det bør settes funksjonelle mål som er realistiske med hensyn til alder, GMFCS-nivå og personlige- og omgivelsesfaktorer. Trening av gangfunksjon bør iverksettes for å etablere/reetablere et nytt og/eller mer effektivt gangmønster f.eks. etter kirurgi eller ved tilpasning av et nytt ortopedisk hjelpemiddel.
2. Intensive, avgrensede treningsperioder ( >3ggr/uke) anbefales framfor kontinuerlig lavfrekvent trening.11
3. Kompenserende tiltak som ganghjelpemiddel, manuell eller elektrisk rullestol bør i samarbeid med personen selv og/eller nærpersoner vurderes.

Gjennomføring

Funksjonelle mål knyttet til gange og forflytning bør diskuteres i en helhetlig kontekst der aktiviteter, fatigue, selvstendighet og kompenserende tiltak veies opp mot hverandre. Forverring av gange og forflytningsevne representerer for mange en endring i livssituasjon. En prosess omkring målformulering bør derfor skje over tid, med mulighet for rådgivning og veiledning fra fagpersoner. Reformulering av mål og eventuell av avslutning av tiltak er en prosess som for mange krever bearbeiding over tid.

Gangfunksjon bør trenes i reell kontekst i et deltakelsesperspektiv. Gange på forskjellige underlag både med og uten ganghjelpemiddel og ortopediske hjelpemidler anbefales. Gangfunksjon kan trenes på tredemølle med eller uten avlastning av kroppsvekt.231145

Unge voksne og voksne med uni- eller bilateral CP med/eller i risiko for ankelkontraktur bør benytte ankel-fot-ortoser for å fremme funksjonell hastighet og dorsalfleksjon i ankel, samt for å forebygge snubling og fall under gange.11

• Hovedanbefaling 1 vurderes som en sterk anbefaling med bakgrunn i erfaringsbasert kunnskap.
• Hovedanbefaling 2 vurderes som en sterk anbefaling med referanse til internasjonale retningslinjer, systematiske oversikter og klinisk erfaring. Fagpersonene anbefaler intensiv målrettet funksjonstrening som førstevalg, og at det er aktuelt å benytte andre intervensjoner som supplement til intensiv målrettet funksjonstrening. Anbefaling om å trene gangfunksjon er sterkest for barn og unge (2–17 år) med unilateral CP og selvstendig gangfunksjon.
• Hovedanbefaling 3 vurderes som en sterk anbefaling. Det er begrenset oppsummert forskning om tidlig innføring av motoriserte forflytningshjelpemidler. Med bakgrunn i enkeltstudier og erfaringsbasert kunnskap som beskriver betydningen av tidlig mobilisering, er anbefalingen vurdert til sterk.
• Hovedanbefaling 4 vurderes som moderat med bakgrunn i en internasjonal klinisk retningslinje av høy metodisk kvalitet og en systematisk oversiktsartikkel av kritisk lav metodisk kvalitet.

En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen, i de aller fleste situasjoner.

En anbefaling med moderat styrke vil også gjelde for et flertall, men medisinsk tilstand, alder, kontekst og preferanser hos personen med CP og nærpersoner, samt fagpersoners vurdering, vil ha stor betydning for valg av tiltak.

Anbefalingene baserer seg på to internasjonale retningslinjer211 med høy metodisk kvalitet, og totalt seks systematiske oversiktsartikler av høy,1 moderat,312 lav13 og kritisk lav metodisk kvalitet,1924 samt brukere og fagpersoners samlede kunnskap og erfaring.

I EtD diskusjonen med fagpersoner ble HABIT-ILE vurdert som lite gjennomførbart med bakgrunn både i krav til sertifisering av HABIT-ILE instruktører og gjennomføring av treningsmodellen, der treningen organiseres som 2 ukers gruppeopphold.

I diskusjonen var det noe faglig uenighet med hensyn til hvor tidlig elektrisk rullestol skal introduseres, og om dette skal tilbys tidlig også til små barn med funksjonsnivå tilsvarende GMFCS nivå I og II. Flere uttrykte likevel stor nytte av en slik anbefaling, og at fagmiljøene allerede er i gang med denne type tiltak. Det ble trukket frem eksempler fra barnehager hvor de etter tidlig introduksjon av elektrisk rullestol erfarte at det ble mindre bæring for de ansatte. Det er viktig med god informasjon ved introduksjon av tiltaket for å sikre kompetanse og forståelse både hos foreldre/foresatte og personale i barnehagen.

I EtD diskusjon med brukerrepresentanter ble det understreket at tidlig introduksjon av elektrisk rullestol var av betydning for aksept og normalisering av bruk av denne type hjelpemiddel hos barnet. Det er viktig at hensikt med hjelpemiddelet formidles tydelig til foreldre i forkant av søknadsprosessen. For å gjøre det lett tilgjengelig å ta i bruk elektrisk rullestol på de ulike arenaene barn og familien deltar i, ble det fremhevet at det er avgjørende at elektrisk rullestol til de minste barna bør kunne transporteres i en ordinær familiebil. Anbefalingene ble samlet vurdert som både nyttige og gjennomførbare, med få ulemper knyttet til tiltakene.