Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi

Ny definisjon av preeklampsi

Vi anbefaler at preeklampsi defineres som nyoppstått hypertensjon etter svangerskapsuke 20 kombinert med nyoppstått proteinuri ELLER andre tegn på organdysfunksjon. Dette er i samsvar med andre oppdaterte veiledere (IV).

Reduksjon av risiko for hypertensive svangerskapskomplikasjoner

Vi anbefaler kvinner med høy risiko for preeklampsi inntak av lavdose acetylsalisylsyre (75-150 mg) per os om kvelden fra svangerskapsuke 12 og frem til fødsel (ved 75 mg daglig) (Ib) ELLER til uke 36 (ved 150 mg daglig) (Ib).

Vi anbefaler at gravide med SLE og fosfolipidantistoffer eller antifosfolipidsyndrom bruker lavmolekylært heparin i tillegg til lavdose acetylsalisylsyre (se kapittel; Revmatisk inflammatorisk sykdom (artrittsykdommer, bindevevssykdommer og vaskulitter)).

Kvinner med kronisk hypertensjon

• Vi anbefaler blodtrykksbehandlingsmål < 140/90 mmHg i svangerskapet (Ib).
• Vi anbefaler å ikke bruke angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorer eller angiotensin II-reseptorantagonister i svangerskapet pga. risiko for føtale misdannelser (III).

Blodtrykksbehandling ved preeklampsi

• Vi anbefaler blodtrykksbehandling ved blodtrykk ≥150/100 mmHg for å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encefalopati og kramper (Ia)1.
• Målet er ikke normalisert blodtrykk, men diastoliske verdier 80-100 mmHg og systoliske verdier < 150 mmHg. Høyt systolisk trykk øker risikoen for hjerneblødning (III)2.
• Vi foreslår labetalol eller nifedipin som førstevalg blant antihypertensiva (Ib).

Forløsning ved ukomplisert preeklampsi

Vi anbefaler igangsettelse av fødsel av alle preeklampsigraviditeter fra uke 37 (Ib), samt foreslår å diskutere med kvinnen fordeler/ulemper av forløsning også mellom uke 34 og 37 (Ia).

Ved eklampsi eller preeklampsi med alvorlige kliniske tegn

Vi anbefaler støtdose med MgSO₄, deretter 24 timers vedlikeholdsdose med MgSO₄ (Ia).

Postpartumoppfølging

• Vi anbefaler lavere blodtrykksmål (f.eks. 130-140/80-90 mmHg) postpartum enn i graviditeten ved preeklampsi.
• Vi anbefaler oppmerksomhet om eklampsifare også postpartum (III).
• Vi anbefaler å informere kvinner med gjennomgått preeklampsi eller svangerskapshypertensjon om økt risiko for hypertensjon i et nytt svangerskap, spesielt dersom de har hatt alvorlig preeklampsi, HELLP, eklampsi og/eller forløsning før uke 34.
• Vi foreslår regelmessig helse- og blodtrykkskontroll av alle kvinner som har gjennomgått preeklampsi eller svangerskapshypertensjon (III-IV).

Normotensive kvinner kan også utvikle hypertensjon postpartum

Vi foreslår blodtrykkskontroll av alle kvinner i timene etter fødsel for å avdekke sen debut av hypertensiv svangerskapskomplikasjon (III-IV) (se kapittel; ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System).

• Proteinuri (nyreaffeksjon)
  • ≥0.3 g per 24 timer (lite brukt klinisk fordi tidkrevende).
  • Eller (tilfeldig urinprøve) protein/kreatinin ratio >30mg/mmol (dette tilsvarer 0.26 mg/mg, dvs forenklet brukes en ratio >0.3).
  • Eller ≥+1 på urin stix ved minimum to målinger (dersom metodene over ikke er tilgjengelige).
• Forhøyet kreatinin (nyreaffeksjon) ( >90µmol/l).
• Forhøyete transaminaser og/eller epigastriesmerter (leveraffeksjon).
• Kraftig hodepine, persisterende synsforstyrrelser, eklampsi (nevrologiske komplikasjoner).
• Hematologiske forstyrrelser (trombocytter< 100 x 109/l , DIC, hemolyse).
• Føtal tilveksthemming (FGR; fetal growth restriction). Klinisk er det viktig å være klar over at FGR kan debutere før blodtrykksøkning (dvs. preeklampsiutvikling).

• Vedvarende blodtrykk ≥160/110 mmHg (til tross for adekvat blodtrykksbehandling).
• Smerter i epigastriet, uvelhet.
• Kraftig hodepine og/eller andre cerebrale symptomer (irritabilitet, synsforstyrrelser, hyperrefleksi).
• Raskt økende ødemer.
• Lungeødem (dyspne, cyanose).
• Eklampsi.
  • Vi anbefaler ikke kontroll av reflekser som ledd i diagnostikk av alvorlig preeklampsi, fordi hyperrefleksi forekommer hos mange friske og er i stor grad en subjektiv vurdering1.
• Konsentrert urin med oliguri (< 500 ml/24 timer).
• Nyoppstått nyreaffeksjon med dobling av kreatinin eller kreatinin >90 µmol/l.
• Partiell eller komplett HELLP-syndrom (Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets), skyldes
  • Hemolyse (mikroangiopatisk hemolytisk anemi): påvises ved lav haptoglobin i serum (< 0.2 g/l) (eventuelt forhøyet LD og/eller bilirubin)
  • Leveraffeksjon: påvises ved forhøyet ASAT, ALAT og LD
  • Lave/fallende (gjentatte) trombocytter: < 100 x 10⁹/l
• Proteinuri ≥3 g per 24 timer er også inkludert som tegn på alvorlig organaffeksjon, men gjentatte proteinurimålinger anbefales ikke ved etablert preeklampsidiagnose, med mindre mistanke om nefrotisk syndrom,1 pga. lav prediksjonsverdi for kliniske utfall3.

Se ref. nr.1245.

Hypertensive svangerskapskomplikasjoner sees hos 7-10 % av alle gravide i Norge

Kronisk hypertensjon: 1-2 %, Svangerskapshypertensjon: 4-5 %, Preeklampsi: 3 %.

Eklampsi: Insidens 5/10 000 fødsler. Eklampsi kan opptre tidlig i svangerskapet (ved mola hydatidosa), men de aller fleste tilfeller sees i siste del av graviditeten hos pasienter med alvorlig preeklampsi. 40 % av eklampsitilfellene skjer før fødselen, 30 % intrapartum og 30 % postpartum. Eklampsi intra- og postpartum forekommer oftest ved termin, mens eklampsi antepartum opptrer oftest før svangerskapsuke 37.

Se ref. nr.67.

Preeklampsi er en sykdom som forutsetter tilstedeværelse av placentært vev, men der maternell predisposisjon også spiller en vesentlig rolle. Hos en del, spesielt ved tidlig innsettende preeklampsi komplisert med FGR, foreligger mangelfull utvikling av den maternoplacentære sirkulasjon (spiralarteriene). Sentralt i utviklingen av de maternelle symptomene er økt systemisk inflammasjon med vaskulær (endotelial) dysfunksjon sekundært til proinflammatoriske stoffer fra den dysfunksjonelle placenta. De fleste organer påvirkes i varierende grad.

Preeklampsi kan inndeles i tidlig, med fødsel < graviditetsuke 34⁺⁰ eller sen, med fødsel ≥uke 34⁺⁰. Andre bruker uke 37 som grense. En inndeling basert på svangerskapsvarighet ved start av sykdommen ville være ønskelig, men sykdomsstart er ofte vanskelig å bestemme sikkert grunnet varierende hyppighet av og tidspunkt for svangerskapsoppfølging med blodtrykksmålinger. Ved tidlig innsettende preeklampsi vil placentadysfunksjon være tilstede tidlig i svangerskapet, og føtal tilveksthemning sees derfor oftere. Tidlig preeklampsi er også lettere å predikere i første trimester, ved kombinasjon av maternelle faktorer, angiogenetiske proteiner som PlGF (placental growth factor) i mors blod og arteria uterina-Dopplerfunn8.

Kronisk hypertensjon er oftest essensiell, men sekundær hypertensjon må mistenkes hos kvinner under 40 år. Sekundær hypertensjon skyldes oftest nyresykdom.

Årsaken til eklamptiske anfall er ikke kjent, men de cerebrovaskulære forandringene har likhetstrekk med hypertensiv encefalopati9.

Dette inkluderer tap av autoreguleringen av den cerebrale blodstrømmen med påfølgende hyperperfusjon og utvikling av cerebralt ødem. Endringer i blod-hjernebarrieren ved preeklampsi kan gi utvikling av PRES (posterior reversible enecephalopathy syndrome) og cerebralt insult. Dette kan medføre alvorlige cerebrale langtidskonsekvenser. Med avansert CT-apparatur kan cerebrale forandringer sees i ca. 50 % av tilfellene. EEG er ofte patologisk de første dager etter eklampsianfall, men vil som regel normaliseres etter noen uker.

Se ref. nr.1011.

Tabell 1 viser risikofaktorer for preeklampsi (referanselisten er ikke komplett)1121314151617.

Forslag til mekanismer for hvorfor disse påvirker risikoen; se oversiktsartikkel18.

*Disse studieobservasjonene, for det meste fra USA, gjenspeiles ikke i Medisinsk fødselsregisters tall fra Norge: Fødekvinner i Norge som selv er født i Nord-Afrika/Midtøsten har signifikant lavere preeklampsi og svangerskapshypertensjonsrisiko enn kvinner født i Norge. For kvinner selv født i et afrikansk land sør for Sahara, er risikoen for preeklampsi som for kvinner født i Norge, mens risikoen for svangerskapshypertensjon er lavere19.

**Assistert befruktning er sannsynligvis ikke en uavhengig risikofaktor for preeklampsi, men eggdonasjon er et dokumentert unntak17.

Trombofili gir også økt risiko for preeklampsi men klinisk er det ikke funnet kost-nytte-effektivt å screene for dette.

Notch/høy PI i arteria uterina gir økt risiko for preeklampsi. Undersøkelsen har høy negativ prediktiv verdi slik at unødige undersøkelser i spesialisthelsetjenesten kan reduseres ved normal test. Det er usikker helseøkonomisk gevinst av denne undersøkelsen. Det anbefales ikke rutinemessig arteria uterina-undersøkelser i svangerskapsuke 23-24, men notch/høy PI kan være en faktor i en samlet vurdering av noen høyrisikosvangerskap. Screening med ultralyd av arteria uterina i uke 11-14 inngår sammen med biomarkører (PlGF), BMI og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) i en screening for preeklampsi med risikokalkulator foreslått av Fetal Medicine Foundation20. Kombinasjoner av risikofaktorer gir bedre prediksjon av preeklampsi enn enkeltfaktorer alene. Tidlig screening i svangerskapet inngår ikke i det offentlige helsetilbudet i Norge i dag, og kost-nytte-vurdering for Norge foreligger ikke.

Kliniske symptomer (subjektive) på preeklampsi

Ved stigende blodtrykk i svangerskapet skal en alltid vurdere symptomer som kan varsle om alvorlig preeklampsiutvikling, slik som “dårlig form“, rask vektøkning/ødemer, (kraftig) hodepine, synsforstyrrelser, tungpust med trykk for brystet, kvalme, oppkast, epigastriesmerter eller irritabilitet/uro. Tilstanden er uforutsigbar og kan utvikles til en alvorlig og livstruende tilstand på kort tid, fra timer til dager.

Kliniske tegn (objektive funn) på preeklampsi

Preeklampsi diagnostiseres ved forhøyet blodtrykk og proteinuri eller andre organdysfunksjonstegn som beskrevet under definisjoner. Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom pga. systemisk vaskulær inflammasjon, der mange organer er affisert (og tilkjennegis ved hypertensjon, proteinuri/annen organaffeksjon, ødem og aktivert koagulasjon) og i tillegg økt risiko for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). Ved sent innsettende preeklampsi dominerer oftest de maternelle symptomer og funn, mens ved tidlig innsettende preeklampsi vil både maternelle symptomer og funn og føtale funn sees i ulik grad. Også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, for eksempel ved HELLP- og eklampsiutvikling. Føtale funn er placentasvikt med tilveksthemning og føtoplacentære sirkulasjonsendringer, og eventuelt CTG-patologi.

Eklampsiforvarsel

Svært mange (nesten 90 %) som utvikler eklampsi har kliniske symptomer (intens pannehodepine, men også kvalme, smerter i epigastriet, synsforstyrrelser, irritabilitet eller uro) i tillegg til diagnostisert preeklampsi før de får eklampsianfall. Eklampsi er en alvorlig komplikasjon som er assosiert med økt morbiditet (hjerneskade) og mortalitet for mor og barn.

Differensialdiagnostikk

Differensialdiagnoser til alvorlig preklampsi og HELLP-syndrom kan være

• Nyresykdom
• Hepatitt (autoimmun og infeksiøs)
• Gastroenteritt/gastritt/ulcus
• Gallesykdom/pankreatitt
• Forverring av SLE
• Akutt fettlever i graviditet (AFLP)
• Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
• Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), trombocytopenier ved autoimmunitet
• Appendisitt/andre årsaker til akutt abdomen
• Migrene (dersom debuterer i svangerskapet)
• Infeksjoner, særlig ved nyreaffeksjon (f.eks. Hantavirus, CMV etc.)

Det kan være vanskelig å vurdere om en pasient med kronisk hypertensjon også har utviklet preeklampsi (ca. 20 % risiko), særlig når proteinuri i utgangspunktet er ledd i sykdomsbildet ved kronisk hypertensjon.

Ved diagnostisering av preeklampsi hos pasienter med proteinurisk nefropati (før 20 uker) og kronisk hypertensjon må diagnosen preeklampsi basere seg på andre preeklamptiske tegn, som kliniske symptomer, placentær affeksjon (tilveksthemming), raskt stigende blodtrykk, transaminasestigning og aktivering av hemostasen (fallende trombocytter etc.).

Spesielt vanskelig er det å skille ”flare up” hos pasienter med nefropatisk SLE og forverring av preeklampsi. Enkeltstudier har vist at placentaderiverte biomarkører (f.eks. PlGF) kan bidra til avklaring mellom placentær og nyresviktpatologi21.

Rådføring med regionsykehusets kvinneklinikk foreslås.

Differensialdiagnoser til eklampsi er epilepsi eller andre sykdommer som kan gi kramper (delirium, tumor cerebri, infeksjoner etc.).

Se ref. nr.1422.

Ved preeklampsi henvises pasienten til fødeavdelingen. Ved lette former for preeklampsi kan poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten med få dagers kontrollintervall være aktuelt. Situasjonen kan endre seg på kort varsel, og innleggelse ved fødeavdeling er nødvendig ved alvorlig preeklampsi for å redusere maternell og føtal morbiditet og å unngå mortalitet. Klinisk kontinuitet i oppfølgingen er viktig, også etter innleggelse.

Utelukke preeklampsiutvikling med sirkulerende placentaderiverte biomarkører ved mistenkt, men ikke bekreftet, preeklampsi

NICE-retningslinjer fra 201623 og 201924 anbefaler bruk av angiogenetiske blodprøver i svangerskapet (Elecsys immunoassay for sFlt-1/PlGF ratio, og Triage PlGF test) hos kvinner med mistanke om preeklampsi mellom svangerskapsuke 20 og 352526, for å bidra til å utelukke preeklampsi (og dermed sannsynligvis sykehusinnleggelse) innen de neste 1-2 uker.

PARROT-studien fra 2019 viste at avdekking av PlGF-nivået hos kvinner med mistenkt preeklampsi førte til færre maternelle komplikasjoner, kortere tid til preeklampsidiagnose27, samt bedre helseøkonomi28.

Laboratorieanalysene for disse bioamarkørene er ikke refusjonsberettiget i Norge per mars 2020. Folkehelseinstituttet utførte i 2019-20 en medisinsk metodevurdering (health technology assessment) og konkluderte med at dagens kunnskap er utilstrekkelig til å konkludere om denne biomarkørtestingen vil medføre bedret kliniske utfall og økonomiske innsparinger i Norge.

Videre undersøkelser ved bekreftet preeklampsi

• BT-målinger: hyppighet avhengig av klinisk vurdering.
• Proteinuri: Tradisjonelt har man fortsatt å måle proteinurigrad selv der proteinuri er objektivisert og proteinuri ≥3 g per 24 timer er også inkludert som tegn på alvorlig organaffeksjon. Gjentatte proteinuri-målinger anbefales ikke ved «klassisk» preeklampsi-diagnose (med hypertensjon og verifisert proteinuri), pga. lav prediksjonsverdi for klinisk utfall3.
• Blodprøver: Hb, trombocytter, ASAT/ALAT/LD, urinsyre, kreatinin.
  • Ved alvorlig preeklampsi og HELLP anbefales i tillegg: albumin, bilirubin,INR, APTT, fibrinogen, D-Dimer, antitrombin og haptoglobin. ProBNP foreslås ved alvorlig dyspnoe.
  • Ved mistanke om akutt fettlever bør det tas tilleggsundersøkelser som: ammoniakk, venøs glukose, leukocytter, triglyserider og totalkolesterol.
• CTG, eventuelt med korttidsvariabilititet.
• Ultralyd
  • Føtometri (vurdere asymmetri, tilvekstvurdering) og biofysisk profil.
  • Dopplerundersøkelse (arteria umbilicalis og arteria cerebri media, og ev. ductus venosus etter vurdering)29, se kapittel; Intrauterin veksthemming.
• Tett klinisk oppfølging for raskt å avdekke utvikling av alvorlige preeklampsi-tegn (se over).

Klinisk vurdering av forløsningstidspunkt ved erkjent preeklampsi

Den eneste endelige behandlingen av de maternelle symptomene ved preeklampsi eller ved utvikling av HELLP-syndrom er forløsning. Ved svært tidlig innsettende preeklampsi (før 28-30 uker) anbefales det at forløsning diskuteres med regionens kvinneklinikk.

Svangerskapsvarighet < 34 uker: Tilstanden vurderes fra dag til dag, og særlig ved uttalt prematuritet prøver man å forlenge svangerskapet dersom dette anses som det beste for fosteret. Risikoen for ekstremt for tidlig fødte barn må kontinuerlig balanseres mot den maternelle risiko ved å fortsette svangerskapet109.

Foreliggende randomiserte studier og observasjonelle studier indikerer at ekspektans kan gi bedre neonatale utfall ved preeklampsi før 34 uker30.

Uansett eklampsirisiko anbefales magnesiumsulfat før planlagt preterm forløsning (opp til uke 31+6) for føtal nevroproteksjon (se kapittel; Preterm fødsel).

Tilstander som ikke er forenlige med ekspektans er eklampsi, progredierende HELLP, alvorlig FGR der det vurderes som høy risiko for intrauterin fosterdød, eller alvorlig preeklampsi som forverres klinisk eller laboratoriemessig (f.eks. DIC-utvikling).

Svangerskapsvarighet 34+0 uker til 36+6 uker (sen preterm): En RCT fra Storbritannia (PHOENIX) har nylig vist at planlagt forløsning innen to dager av kvinner med preeklampsi mellom uke 34 og 37 gir færre alvorlige maternelle komplikasjoner, uten økning i nyfødtkomplikasjoner bortsett fra flere innleggelser på nyfødtavdeling, sammenlignet med ekspektans31.

Mange av de gravide i PHOENIX-studien hadde imidlertid mottatt steroider til føtal lungemodning selv etter uke 34, noe som ikke omtales i britiske eller norske retningslinjer pga. manglende kost-nytte-evalueringer for barnets helse på kort versus lang sikt. Andelen keisersnitt ble færre med planlagt forløsning enn ekspektans. I tillegg ga aktiv forløsning et bedre helseøkonomisk resultat31. Tidligere anbefalinger om ekspektans ved ukomplisert preeklampsi uke 34-37 var basert på den mindre Hypitat-II-studien32, som viste en ikke-signifikant reduksjon av maternelle komplikasjoner, men en økt andel neonatal respiratorisk distress-syndrom ved avslutning av svangerskapet. Vår 2020-anbefaling baseres på PHOENIX-studien31, samt en meta-analyse av RCTer33, med sammenstilling av individuelle data, som også viste at forløsning mellom uke 34 og 37 reduserte risiko for maternelle komplikasjoner (eklampsi, HELLP). Denne meta-analysen fant som forventet at risiko for føtal lungekomplikasjon var avhengig av svangerskapslengde, uten økt risiko etter uke 36.

Vi foreslår derfor (Ia) at ekspektans av (ukomplisert) preeklampsi mellom uke 34 og 37 (ved tilfredsstillende kliniske forhold) erstattes med delt beslutningsprosess, der den gravide informeres om mulige fordeler (færre alvorlige maternelle komplikasjoner og mindre keisersnittrisiko) og ulemper (noe oftere nyfødtinnleggelse pga. prematuritet) av aktiv forløsning versus ekspektans under observasjon.

Svangerskapsvarighet ≥37 uker: Ved uke 37⁺⁰ og preeklampsi, anbefaler vi at svangerskapet avsluttes (dvs. starte induksjon eller planlegge sectio dersom vaginal fødsel ikke er mulig) for å redusere risiko for komplikasjoner som HELLP og eklampsi. Ifølge en multisenter, randomisert studie (HYPITAT)34, der kvinner enten ble indusert eller ble behandlet med ekspektans ved svangerskapshypertensjon eller mild preeklampsi, hadde induksjonsgruppen bedre maternelt utfall uten flere keisersnitt. Det var ikke forskjeller mellom gruppene i neonatale utfall.

Symptomer og funn som indikerer behov for snarlig forløsning

Mor

• Høyt blodtrykk med behov for økende doser antihypertensiva
• Økende hodepine, synsforstyrrelser
• Økende ødemer, forverret allmenntilstand
• HELLP-utvikling med raskt fallende trombocytter
• Alvorlig/økende leveraffeksjon
• Lungeødem
• Kreatininstigning
• Eklampsi

Vi foreslår tett samarbeid mellom fødselslege og anestesilege ved pasienter med alvorlig preeklampsi mtp risikovurdering, forløsningsmetode og postoperativ overvåking35.

Foster

• Patologisk CTG, eventuelt med computerbasert registrering av korttidsvariabilitet13.
• Oligohydramnion/alvorlig intrauterin veksthemming/patologiske dopplerfunn (se kapittel; Intrauterin veksthemming). Funnene ved doppler bør diskuteres med kompetent kollega ved egen avdeling/eventuelt ved sykehus med spesialkompetanse. Det gjelder særlig ved fare for betydelig prematuritet (< 28-30 uker). Aktuelle alarmerende dopplerparametre: opphevet eller reversert flow i arteria umbilicalis, sentralisering til arteria cerebri media, eventuelt økt PI i ductus venosus.

Forløsningstidpsunkt ved kronisk hypertensjon eller svangerskapshypertensjon14

Vi anbefaler ikke å forløse før uke 37 dersom den gravide med kronisk hypertensjon eller svangerskapshypertensjon ikke utvikler maternelle eller føtale komplikasjoner. Vi foreslår at det hos kvinner med isolert hypertensjon avventes induksjon til 39 fullgåtte uker. Vi anbefaler at disse gravide følges tett på slutten av svangerskapet og postpartum pga. økt risiko for økende blodtrykk og preeklampsiutvikling.

Vurdering av forløsningsmåte

Keisersnitt versus vaginal forløsning må vurderes individuelt, der mange faktorer må tas hensyn til (blant annet svangerskapsvarighet, modenhet av cervix, paritet, alvorlighetsgrad av preeklampsi, fosterets tilstand, annen komorbiditet/risiko og avdelingens generelle obstetriske og anestesiologiske beredskap). Induksjon og vaginal forløsning er generelt et trygt og godt alternativ ved preeklampsi ved termin34.

Se ref. nr.1422.

Dersom prematuritetsfare

Lungemodning av fosteret med kortikosteroider til mor (svangerskapsuke 23/24-34) gir økt overlevelse og andre kliniske fordeler (Ia)14, se kapittel; Preterm fødsel

Blodtrykksbehandling

Det mangler store antihypertensivastudier hos gravide. En Cochrane-oversikt fra 2018 konkluderer med at behandling av mild til moderat hypertensjon i svangerskapet reduserer risikoen for alvorlig hypertensjon, mens effekten på andre utfall er uavklart36.

Hovedhensikten med å unngå høyt BT er å redusere risiko for cerebral blødning hos den gravide. Dessverre har ikke hypertensjonsbehandling av kvinner med svangerskapshypertensjon eller preeklampsi hatt andre ønskede effekter, slik som redusert forekomst av tilveksthemming etc.

ISSHPs 2018-retningslinjer37 angir lavere behandllingsmål for blodtrykk i svangerskapet (110-140/85 mmHg) enn hva vi har praktisert i Norge (150/80-100 mmHg). For gravide med kronisk hypertensjon og annen primær eller sekundær sykdom, f.eks. nyresykdom, vil et normotensivt behandlingsmål (110-140/85 mmHg) være fornuftig, både før og under graviditeten. Retningslinjen fra ISSHP er imidlertid ikke basert på dokumenterte fordeler for kvinnen eller barnet ved preeklampsi, men på en RCT hos gravide med kronisk hypertensjon eller svangerskapshypertensjon (uten proteinuri), der lavere blodtrykksmål og strengere antihypertensivt regime ga færre episoder av alvorlig hypertensjon38.

Det er altså ingen holdepunkter for ytterligere gunstig effekt av blodtrykksbehandling hos preeklamptiske kvinner ved BT < 150/100 mmHg. En for streng blodtrykksregulering kan føre til veksthemming hos fosteret (Ia)36.

Det er ikke holdepunkter for at ett blodtrykksmedikament er bedre enn et annet. Vi mener det viktigste er å få erfaring med noen få medikamenter som brukes i hele landet. I Norge brukes labetalol og nifedipin i dag som likestilte førstevalg foran metyldopa (på grunn av bivirkningsprofil og senere effekt enn labetalol og nifedipin), mens NICE guidelines anbefaler labetalol som førstevalg ved preeklampsi og svangerskapshypertensjon4.

Vi foreslår å opprettholde gjeldende praksis med labetalol og nifedipin som likestilte førstevalg.

De vanligste antihypertensiva som brukes i graviditet i Norge er

• Labetalol (alfa- og betablokker) tabletter
  • Dosering: 100 mg x 2, økende til 200 mg x 3-4. Ved alvorlig refraktær hypertensjon kan daglige doser på 2400 mg (600 mg x 4) gis.
  • Effekt: maks plasmakonsentrasjon 1-2 timer etter inntak.
  • Annet: Kombinasjon med nifedipin i doser som anført nedenfor kan forsøkes. Vanskelig kontrollerbart blodtrykk kan være uttrykk for en forverring, og en samlet vurdering av indikasjon for forløsning anbefales.
  • Amming: Trygt å bruke ved amming.
• Nifedipin (kalsiumantagonist) tabletter
  • Dosering: 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn. Alternativt depottabletter, 30 mg x 1, kan økes til 30 mg x 2 eller 60mg x 1.
  • Effekt: virkning etter 45-60 minutter.
  • Amming: Trygt å bruke ved amming.
• Metyldopa (sympatikushemmer) tabletter
  • Dosering: 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3, maks dose 1000 mg x 313.
  • Effekt: virkning etter 3-8 timer, full effekt etter 12 timer. Dette medikamentet egner seg ikke der akutt blodtrykkssenkning er viktig.
  • Annet: Vurderes høyere doser av metyldopa, kan det være nyttig å velge kombinasjon med labetalol eller nifedipin på grunn av fare for bivirkninger (munntørrhet, obstipasjon, depressive tegn).
  • Amming: Trygt å bruke ved amming.

Blodtrykksbehandling ved graviditet og kronisk hypertensjon

Kvinner som utenom svangerskap bruker ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorantagonister eller andre antihypertensiva som ikke bør brukes i svangerskap skal skifte medikament (se medikamenter over) før de planlegger svangerskap, eventuelt ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. ACE-hemmere er imidlertid trygge å bruke ved amming.

Blodtrykksbehandling ved preeklampsi før forløsning

Ved BT ≥150/100 mmHg7 er det indikasjon for blodtrykksbehandling. Hensikten er å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encefalopati og kramper (Ia)16. Målet er ikke normalisert blodtrykk, men å oppnå diastoliske blodtrykk 80-100 mmHg og systolisk blodtrykk < 150 mmHg. Høyt systolisk trykk øker risikoen for hjerneblødning17.

Blodtrykksbehandling ved akutt høyt blodtrykk

Både labetalol tabletter (for eksempel labetalol tablett 200 mg, forventet effekt etter ca. 30 minutter) og nifedipin tabletter har tilstrekkelig raskt innsettende effekt39 og kan brukes til gradvis senking av blodtrykket (for rask senking av blodtrykk er ikke ønskelig pga. truet uteroplacentær sirkulasjon og fosterdødfare), eventuelt i kombinasjon med metyldopa (Ib). En RCT gjennomført i India viste at labetalol, nifedipin og metyldopa-tabletter ga samme tilfredsstillende blodtrykksenking uten maternelle komplikasjoner, men også at 1/5 av alle kvinner som fikk metyldopa måtte ha tilleggsbehandling med et annet medikament for å nå blodtrykksmålene39.

Nifedipin sublingualt 5-10 mg bør forsøkes før oppstart av intravenøs behandling. Dersom man ikke kommer til målet med oral terapi, anbefaler vi start med intravenøs behandling, under kontinuerlig blodtrykksovervåking.

• Labetalol iv: Hvis oral terapi ikke gir ønsket effekt på blodtrykket, eller gir for store bivirkninger (kvalme og oppkast), gis labetalol intravenøst intermitterende eller i infusjon:
  • Labetalol støtdose intravenøst: 20 mg (4 ml av injeksjonsvæske 5 mg/ml) intravenøst gitt over 2 minutter. Effekt etter 5-10 minutter. Hvis ikke effekt etter 10-15 minutter kan dosen økes til 40-50 mg i.v. Maksimum kumulativ dose 200 mg.
  • Labetalol kontinuerlig infusjon: Bland 200 mg labetalol, dvs. 2 ampuller a 20 ml (5 mg/ml) i 160 ml fysiologisk NaCl. Dette gir 1mg labetalol per ml infusjon.
  • Startinfusjonshastigheten er 20 ml/time (1 mg/ml), dvs. 20 mg/time, som kan økes med 10-20 ml/time ca. hvert 20-30 minutt inntil tilfredsstillende blodtrykk oppnås. Maks infusjonshastighet 160 ml/time.

• Dihydralazin iv: Kan anvendes ved hypertensive krisetilstander, dersom ikke oral medikasjon eller tillegg av labetalol iv gir tilstrekkelig effekt.
  • Dihydralazin bolusdose iv: Bland 1 ampulle med 25 mg dihydralazin tørrstoff i tilhørende ampulle (gir 2 ml løsning med 25 mg dihydralazin, dvs 12.5 mg/ml). Gi 0.5 ml (=6.25 mg dihydralazin) av denne bolusdosen langsomt iv. Ved behov gjentas dosen etter 20-30 minutter.

• Nitroprussid iv: Kan vurderes ved hypertensive krisetilstander dersom alternativene over er utilstrekkelige og pasienten monitoreres med invasiv blodtrykksmåling på en overvåkingsavdeling/intensivavdeling.

Intrapartum blodtrykksbehandling

Blodtrykket øker under rier og spesielt i utdrivingsfasen, slik at kvinner med alvorlig preeklampsi som føder vaginalt bør overvåkes nøye, både under fødsel og etterpå.

Epiduralanalgesi er effektivt for å redusere smerte under fødsel, men studier tyder på at epiduralanalgesi ikke reduserer det hemodynamiske stresset av fødselen, dvs. ikke er egnet som blodtrykkstabiliserende tiltak per se4041.

Mistanke om lungeødem/stuvning

Forekomst av lungeødem er sterkt økt ved preeklampsi (3 %) sammenlignet med friske gravide (0.5 %). De fleste (70-80 %) tilfellene av lungeødem hos kvinner med preeklampsi kommer postpartum pga. væskemobilisering og dårlig kontrollert blodtrykk. Lungeødem kan utvikles hos kvinner med preeklampsi ved tilførsel av betydelig lavere væskemengder enn hos andre pasientgrupper. Det er i dag utilstrekkelig undersøkt hvilken væskestrategi som er optimal hos den heterogene gruppen av gravide med preeklampsi42.

Ved mistanke om lungeødem eller annen hjerte- og lungepatologi gjøres vanlig klinisk undersøkelse med auskultasjon av hjerte/lunger, vurdering av respirasjonsfrekvens, måling av O2-metning (non-invasivt) og eventuelt arteriell blodgassmåling. Symptomer som dyspné, takykardi og/eller at pasienten ikke kan ligge flatt kan være tegn på stuvning, og man bør ha lav terskel for å henvise til ekkokardiografi. Pasienter med dyspné og oksygeneringssvikt bør overflyttes intensiv eller annen overvåkingsavdeling.

Postpartum blodtrykksbehandling443

• Siden uteroplacentær sirkulasjon ikke er et problem postpartum, bør blodtrykksgrensene være lavere etter forløsning enn før forløsning, f.eks. 130-140/80-90 mmHg.
• Ved behandling av hypertensjon postpartum bør metyldopa seponeres først (dersom flere medikamenter er brukt) pga bivirkninger. Behandling bør fortsette med labetalol eller nifedipin, ev. i kombinasjon.
• Ved store ødemer kan mobilisering av væske til blodbanen postpartum føre til lungeødem, slik at det kan være aktuelt å gi furosemid i små doser postpartum. Pasienter med persisterende symptomer på overvæsking bør henvises til ekkokardiografi for videre diagnostikk.

Krampeprofylakse med MgSO₄
Ved raskt innsettende, alvorlig preeklampsi bør krampeprofylakse gis med MgSO₄. Det halverer risikoen for eklampsi og reduserer risiko for maternell død (Magpie Trial) (Ia)4445. Man må bruke klinisk skjønn på hvem som bør få profylakse, med vekt på alvorlighetsgrad og hvor raskt tilstanden forverres (truende eklampsi). Dosene er de samme som ved eklampsi (se eklampsibehandling under). Er man i tvil om det er indikasjon for MgSO₄, vil det ofte være grunn til å gi det. Det er vesentlig med overvåkning av kvinnen ved bruk av MgSO₄. Lokale rutiner avgjør hvordan dette best kan gjøres (intensivavdeling, postoperativ avdeling eller i fødeavdelingen). Magnesiumsulfat anbefales uansett eklampsirisiko før planlagt prematur forløsning, pga. føtal nevroproteksjon (se kapittel 23; Preterm fødsel).

Anestesi til kvinner med alvorlig preeklampsi

• Vi foreslår at anestesilege informeres om kvinner med alvorlig preeklampsi i fødeavdelingen.

• Noninvasivt systolisk blodtrykk er systematisk 20-30 mmHg lavere enn invasivt og vi foreslår at kvinner med alvorlig preeklampsi monitoreres med kontinuerlig blodtrykk (arteriekran) under keisersnitt og postpartum.
• Vi foreslår at kontinuerlig blodtrykksmåling (arteriekran) vurderes også hos kvinner med alvorlig preeklampsi som føder vaginalt.
• Ved keisersnitt: Spinalanestesi er anbefalt ved trombocytter > 75 x10⁹/l. Spinal er mindre vevstraumatisk enn epidural. Dersom et epiduralkateter er på plass før kvinnen får fallende trombocytter, vil det være naturlig å fylle på epiduralen ved keisersnitt. Risiko ved narkose (hypertensjon, overvekt, vanskelig luftvei) må vurderes opp mot risiko for spinalt hematom hos kvinner med HELLP og raskt fallende trombocytter.
• Ved narkoseinnledning til kvinner med alvorlig preeklampsi bør det gis opioider (alfentanil, remifentanil, fentanyl) før intubasjon for å unngå potensiell alvorlig blodtrykksstigning. Vi anbefaler at barnelege er tilstede og denne må informeres om opioidadministrasjon til mor pga. eventuell effekt på det nyfødte barnets respirasjon.
• Oksytocin for uteruskontraksjon må titreres sakte til effekt pga. risiko for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger.

Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser ved preeklampsi/HELLP-syndrom

• Ved tegn på DIC må graden og utviklingen vurderes nøye fordi rask forløsning kan bli indisert. Forløsningen må planlegges da det kan bli aktuelt å gi SAG, humant koagulasjonsaktivt plasma, trombocyttkonsentrat og fibrinogen. I noen tilfeller vurderes også antitrombinkonsentrat.
• Før kirurgisk inngrep bør trombocyttene helst være > 50 x 10⁹/l pga. risiko for blødning ved lavere verdier. Ved vaginal forløsning kan man akseptere trombocytter ned i 10-20 x 10⁹/l hvis det ikke er kliniske tegn på blødningstendens.
• Pasienter med alvorlig preeklampsi/HELLP med koagulasjonsforstyrrelser bør ikke ha tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin før koagulopatien er i bedring og det ikke er kliniske blødningsproblemer. Ved alvorlige koagulasjonsforstyrrelser bør det rådføres med hematolog.

Kortikosteroider ved HELLP-syndrom, uten behov for føtal lungemodning, anbefales ikke4. I noen tilfeller sees forbigående bedring i blodprøvene og klinikk ved HELLP der det gis betametasonregime til mor for lungemodning av fosteret (Celeston Chronodose 12 mg im, gjentas etter 24 timer). Noen mindre studier anbefaler at HELLP bør behandles med steroider i form av deksamethason (pga. bedre effekt på blodplater), dosering 10 mg x 2 intravenøst, men meta-analyser viser ikke effekt46. 2Deksametason passerer placenta, og mulige uheldige sider ved føtal steroideksponering (utover Celeston) må vurderes. Deksamethason til mor er ingen anbefalt rutinebehandling ved HELLP.

Behandling av eklampsi

Skriftlige behandlingsregimer anbefales og avdelinger bør ha "eklampsiboks" som ligger klar til bruk til enhver tid. Den skal inneholde handlingsplanen for behandling av eklampsi, skjema for overvåking av pasientene, nødvendige medikamenter og annet utstyr.

• Frie luftveier. Oksygen. Pass på at pasienten ikke faller ut av sengen.
• Tilkall øyeblikkelig hjelp, vakthavende gynekolog og anestesipersonell.
• Magnesiumsulfat (MgSO₄) er primær behandling av kramper ved eklampsi47. Noen kvinner vil oppleve flushing-symptomer pga. vasodilatasjon ved MgSO₄-bruk.

Diazepam (10-20 mg) kan gis intravenøst eller som rektalvæske initialt, dersom magnesiumsulfat ikke er tilgjengelig (f.eks. utenfor sykehus/fødestuer). Diazepam har imidlertid ikke like god krampeeffekt som magnesiumsulfat og vil kunne påvirke barnet etter forløsning. Start med MgSO₄ så fort dette er tilgjengelig, se tabell for enga2ngs bolusdose, deretter vedlikeholdsdose i 24 timer.

Dersom nye eklampsianfall (enten under pågående infusjon eller etter at infusjon er avsluttet) gis på nytt metningsdose MgSO₄ intravenøst i løpet av 5 (gjerne 10-15) minutter. Blanding: Se tabell. Vedlikeholdsdose som vanlig i de neste 24 timer.

• Behandle alvorlig hypertensjon (se over).
• I situasjoner der stabilisering/behandlig av mor kommer i strid med at det er indikasjon for forløsning på føtal indikasjon, har mor prioritet. Under og like etter et eklampsianfall, er det vanlig med føtal bradykardi.

Kontroll av MgSO₄-terapi
Toksiske bivirkninger av MgSO₄ kan sees som opphevet patellarrefleks, respirasjonshemming og nedsatt urinproduksjon. Magnesiumintoksikasjon er uvanlig hos kvinner med normal nyrefunksjon.

• Serumnivåer av magnesium kontrolleres ved behov. Terapeutisk nivå: 2-4 mmol/l.
• Ved mistanke om toksisitet kontrolleres patellarrefleks og respirasjonsfrekvens.
• Timediurese måles.

• Dersom patellarrefleks bortfaller: Avbryt magnesuminfusjon. Observer respirasjonen. Når patellarrefleksen kommer tilbake, begynn infusjonen igjen med redusert dose, forutsatt normal respirasjon.
• Hvis respirasjonsfrekvens < 16/minutt: Avbryt infusjon. Gi O₂ på maske. Hold frie luftveier. Ved uttalt respirasjonsdepresjon gis antidot (se under).
• Ved respirasjonsstans: Intuber og ventiler umiddelbart. Gi antidot (se under).
• Dersom nedsatt urinproduksjon (< 25 ml/time i diurese) som antas skyldes magnesium-effekt, uten andre symptomer på magnesium-intoksikasjon, reduseres infusjonshastighet til 0.5 g/time (2 mmol/time).
• Behandlingen med magnesiumsulfat bør fortsette ca. 24 timer etter fødsel ved krampeanfall ante- eller intrapartum og 24 timer etter krampeanfall ved eklampsi postpartum.

Antidot til MgSO₄-terapi

Kalciumglubionat: 10 ml Calcium-Sandoz^® (9 mg kalciumglubionat/ml) skal være tilgjengelig og gis langsomt intravenøst ved behov.

Videre oppfølging ved eklampsi

• Behandle blodtrykk hvis dette er nødvendig (se over).
• Ofte vil keisersnitt være nødvendig hvis ikke vaginal forløsning kan forventes snarlig.
• Intensivovervåkning etter eklamptisk anfall er nødvendig. Som regel bør dette skje på intensivavdeling i nært samarbeid mellom anestesilege og gynekolog. God laboratorieservice med tanke på oppfølging/behandling av mulitorganaffeksjon er viktig. Hvis slik service ikke er tilgjengelig, bør pasienten overflyttes etter stabilisering til sykehus der slike fasiliteter foreligger.

Alvorlige komplikasjoner ved preeklampsi

• Eklampsi.
• Hjerneblødning (hyppigste dødsårsak globalt).
• HELLP-syndrom.
• Lungeødem.
• Nyresvikt.
• Placentaløsning.
• Fosterdød.
• Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).
• Leverruptur.
• Postpartum trenger disse pasientene ofte mange ukers rekonvalesens. Økt forekomst av forbigående kognitive forstyrrelser og mental ubalanse/depressive reaksjoner.

Klinisk oppfølging etter hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi

• Oppfølging etter svangerskap avhenger av alvorlighetsgrad av preeklampsi i dette svangerskapet og risiko for gjentakelse eller fremtidig hjerte- og karsykdom.
• Det anbefales at pasienten vurderes nevrologisk etter eklampsianfall med tanke på differensialdiagnoser.

Postpartumoppfølging på sykehus

• Unngå å bruke NSAIDs i smerteregimet postpartum så lenge kvinnen har dårlig regulert hypertensjon, oliguri, tegn på dårlig nyrefunksjon eller trombocytopeni.
• Fragminprofylakse ved lave trombocytter, se "Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser ved preeklampsi/HELLP-syndrom" over.
• Samtaler og gjennomgang av forløpet med involverte leger og jordmødre under barseloppholdet. Hvis kvinnen har hypertensjon ved utskrivning, avtales kontroll enten ved fødeavdelingen eller hos egen lege.

Postpartum kontroll/prekonsepsjonell veiledning før senere svangerskap

• Blodtrykk- og urinkontroll etter utskriving fra sykehus er avhengig av blodtrykk og andre kliniske variabler, slik som eventuelle grunnsykdommer. Utvikling av kronisk hypertensjon må vurderes.
• Kontroll ved fødeavdelingens poliklinikk anbefales etter 2-3 måneder ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP med ny gjennomgang av graviditeten, informasjon og planlegging av neste svangerskap (inkludert ASA-profylakse, se under). Det bør vurderes videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, antifosfolipidsyndrom).

Neste svangerskap etter preeklampsi

• I neste svangerskap har kvinner med alvorlig, tidlig innsettende preeklampsi, eklampsi eller HELLP økt risiko for å få preeklampsi på nytt (10-40 %, høyere risko jo tidligere sykdommen starter, se over).
• ASA-profylakse anbefales ved høy risiko for preeklampsi (se under).
• Ved senere svangerskap hos kvinner med tidligere alvorlig placentasvikt, inkludert tidlig preeklampsi, bør kontrollene foregå i samarbeid med fødeavdelingene.

Senere i livet154849505152

Gjennomgått preeklampsi eller svangerskapshypertensjon er assosiert med økt risiko for utvikling av essensiell hypertensjon og senere hjerte- og karsykdom. Risikoen er høyere etter tidlig innsettende svangerskapshypertensjon (og tidlig forløsning) og mer alvorlige former for preeklampsi, spesielt der placentafunksjonen er affisert (som ved tilveksthemming eller intrauterin fosterdød). Vi anbefaler informasjon fra helsepersonell om at primærforebygging av hjerte- og karsykdom er viktig og henviser til informasjonsbrosjyre til pasienter og helsepersonell fra Norsk Gynekologisk Forening (NGF). Livstilsrådene i brosjyren følger råd fra Helsedirektoratet for fysisk aktivitet, kosthold, normalvekt og røykeslutt for forebygging av hjerte-/kar-sykdom.

Vi foreslår at kvinner med gjennomgått hypertensiv svangerskapskomplikasjon (ev. svangerskapsdiabetes, prematur fødsel eller tilveksthemming , se respektive kapitler) følges med kontroller i primærhelsetjenesten for å optimalisere kardiovaskulær risikoprofil og forebygge senere hjerte-/kar-sykdom. Vi foreslår kartlegging av totalrisiko for hjerte- og karsykdom ved 3-12 måneder postpartum, og deretter kontroll hvert 5. år fram til 50-års alder (f.eks. samtidig med screening for livmorhalskreft) som vist i flytskjemaet under.

Kvinner kan trenge et mer utvidet kontrollopplegg/intervensjon enn flytskjemaet over foreslår, dersom det foreligger andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom enn hypertensiv svangerskapskomplikasjon. Slik oppfølging skal følge aktuelle retningslinjer for den aktuelle tilstanden (se f.eks. Helsedirektoratets retningslinjer for alvorlig overvekt). Da tidligere hypertensiv svangerskapssykdom sannsynlig ikke predikerer hjerte- og karsykdom utover tradisjonelle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom etter at kvinnene er blitt 50 år53, foreslår vi at kvinner med tidligere hypertensive svangerskapskomplikasjoner over 50 år følges med tanke på risiko for hjerte- og karsykdom på tilsvarende måte som den generelle befolkningen.

Se ref. nr.54.

Optimaliser helsen før svangerskap452

Vi anbefaler at alle kvinner oppfordres til å redusere sine risikofaktorer før svangerskap, inkludert å unngå uttalt overvekt og å optimalisere behandling av enhver kronisk sykdom (f.eks. kronisk hypertensjon), samt anbefales en sunn livsstil. Trening i svangerskapet er i noen studier assosiert med mindre vektøkning og redusert forekomst av hypertensive svangerskapskomplikasjoner, og er ikke assosiert med noen bivirkninger i svangerskapet1.

ASA2455

Vi anbefaler kvinner med høy risiko for preeklampsi (se forslag til kriterier under) inntak av lavdose acetylsalisylsyre (ASA) per os om kvelden55 fra 12 uker og frem til fødsel (dersom 75 mg/dag)4 eller til uke 36 (dersom 150 mg/dag)56.

Vi foreslår ikke oppstart etter uke 16 (dersom man ikke har startet før), fordi dette har vist ikke å ha forebyggende effekt (og fordi alle medikamenter, inkludert ASA, har potensielle risikoer).

Vi foreslår at kvinner har høy risiko for preeklampsi dersom de har EN eller flere av følgende risikofaktorer4:

• Preeklampsi i tidligere svangerskap (spesielt ved preterm forløsning < 34-36 uker).
• Kronisk nyresykdom/nyretransplanterte gravide.
• Autoimmun sykdom slik som antifosfolipid-syndrom/SLE*.
• Pregestasjonell diabetes mellitus.
• Kronisk hypertensjon (ASPRE-studien57 viste ikke effekt av ASA-profylakse til uke 36 i denne gruppen. Vi anbefaler fortsatt ASA-profylakse, pga 25 % risiko for preeklampsi-utvikling og fordi ikke alle kvinner med kronisk hypertensjon ble gitt ASA i ASPRE-studien, kun de med høy risiko, basert bl.a. på lav PlGF i 1. trimester).
• Gravid med assistert befruktning etter eggdonasjon (ikke inkludert som risikofaktor i NICE guidelines 20174).

Vi foreslår at kvinner har høy risiko for preeklampsi dersom de har TO eller flere av følgende risikofaktorer4:

• Primigravida
• Mors alder >40
• >10 år fra forrige graviditet
• Fedme: KMI/BMI før svangerskap eller første svangerskapskontroll >35 kg/m²
• Flerlingsvangerskap

Kommentar til reviderte anbefalinger i 2020-Veilederen:

Acetylsalicylsyredosen (ASA) for preeklampsiprofylakse har i britiske4 og norske retningslinjer vært 75 mg daglig, inntil forløsning. Enkelte metaanalyser konkluderer med bedre effekt av høyere ASA-dose (≥100mg daglig)58.

ASPRE-studien fra 20175657 viste at gravide som i første trimester ble screenet (blodtrykk, art. uterina Doppler og maternell PlGF) og vurdert til å ha høy risiko for preeklampsi hadde signifikant lavere risiko for preterm preeklampsiutvikling dersom de tok 150 mg aspirin hver kveld (fra uke 11-14 til uke 36), spesielt ved høy complicance. Preeklampsiprofylaksen hadde imidlertid ingen effekt hos kvinner med kronisk hypertensjon (og som var screening-positive). Den optimale dosen av lavdose ASA er imidlertid ukjent, fordi 150 mg (som bare er blitt testet til uke 36 pga. mulige blødningskomplikasjoner/abruptio placentae ved bruk til forløsning/termin) ikke er blitt testet mot 75 mg. 75 mg ASA daglig i graviditeten er vist å ikke medføre økt blødning eller abruptio i flere studier, selv ved bruk helt til fødsel/over termin, mens noen studier har antydet økt blødning59.

Vi foreslår derfor (i likhet med oppdaterte NICE guidelines fra 201924 at klinikeren vurderer det totale kliniske bildet og samlede risikofaktorer for preeklampsi før oppstart med ASA-forebygging. Flere risikofaktorer vil veie tyngre enn få risikofaktorer, men mulige ulemper må også vurderes. Hvilke konkrete risikogrupper som har best effekt av ASA-profylakse, og av den høyeste dosen ASA, er altså ikke godt utredet, ei heller om det er doseavhengige (sjeldne) ugunstige kort- eller langtidseffekter for mor eller barnet. Flere studier er på gang der forskjellige doseringer testes i RCT-design, i tillegg til utprøving av lavdose ASA til større grupper av gravide59.

Lavmolekylært heparin-profylakse

*Vi anbefaler at gravide med SLE (systemisk lupus erythematosus) og fosfolipidantistoffer eller antifosfolipidsyndrom bruker lavmolekylært heparin i tillegg (se kapittel; Revmatisk inflammatorisk sykdom (artrittsykdommer, bindevevssykdommer og vaskulitter)).

Kalsium-profylakse

Vi foreslår at gravide med lavt kalsiuminntak (< 600 mg/dag; noe som trolig er uvanlig i Norge) inntar kalsiumtillegg (total dose 1.2 til 2.5 g/dag)37. Imidlertid har en nylig RCT utført i Sør-Afrika, Zimbabwe og Argentina ikke vist effekt av 500 mg kalsium (med inntak fra før svangerskapet til uke 20) som profylakse mot preeklampsi hos kvinner med høy risiko60.

• Preeklampsibrosjyre (norsk og engelsk versjon) fra Norsk Gynekologisk Forening, Veilederen i obstetrikk 2020.
• Bok: Cowan J, Redman C, Walker I. Understanding pre-eclampsia: a guide for parents and health professionals. Clearsay Publishing 2017, Watford.
• APEK (UK)
• Pre-eclampsia Foundation (USA).
• Nyoppdaget preeklampsi: tips til lege og pasient utenfor sykehus (film).