Dyp venøs trombose
Administrative rutiner
Mottaksklinikken er ansvarlig for DVT-forløpet. Pasienter med mistenkt DVT utredes på UMO etter triage og MLA vurdering i akuttmottak. Avklaring tilstrebes samme eller senest neste dag. Pasienten får skriftlig informasjon og plan herunder behandlingslengde og minimum oppfølging av fastlege. Ved usikker behandlingslengde henvises til trombosepoliklinikken (hematologisk seksjon).
Klinikk
En eller flere av følgende: Smerte, hevelse, rubor, varme, palpasjonsømhet, økt konsistens, synlige kartegninger. Symptomer/tegn har hver for seg lav sensitivitet og spesifisitet. Wells score som er et validert verktøy benyttes derfor for å vurdere risiko for DVT.
| WELLS SCORE | Score |
| Aktiv kreft | 1 |
| Paralyse, parese eller nylig immobilisering av beinet med gips/ortose | 1 |
| Nylig sengeliggende mer enn 3 dager eller større kirurgi siste 4 uker | 1 |
| Lokalisert ømhet langs det dype venesystem | 1 |
| Hevelse i hele beinet | 1 |
| Mer enn 3 cm økt omkrets rundt leggen i symptomatisk bein i forhold til asymptomatisk (målt 10 cm under tuberositas tibiae) | 1 |
| Pitting ødem(begrenset til symptomatisk bein) | 1 |
| Overfladiske venekollateraler(non-varikøse) | 1 |
| Tidligere DVT | 1 |
| Alternativ diagnose like eller mer sannsynlig enn DVT(Baker`s cyste, infeksjon, traume, blødning) | -2 |
| Total score |
| Tolking av Wells score | |
| 3 eller flere poeng | høy risiko (53%) |
| 1-2 poeng | lav risiko (22%) |
| 0 poeng og negativ D-dimer | utelukker DVT med 99% sikkerhet |
Differensialdiagnoser
Infeksjon, artritt, rumpert Bakers cyste, blødning, post-trombotisk syndrom, stasedermatitt, overfladisk flebitt, lymfødem eller ødemer av andre årsaker. Obs diff diagnoser kan forekomme samtidig med DVT (jfr Virchovs triade; endotelskade, venestase, hyperkoagulabilitet).
Diagnostikk
UL dype vener dersom Wells score ≥ 2 utføres enten av mottakslege og/eller radiolog.
Generell klinisk undersøkelse og anamneseopptak utføres med fokus på underliggende tilstander herunder malignitet. Rtg thorax hos røykere. Vurder PSA hos menn > 40. Øvrige blodprøver som anført under. Omfattende malignitets-screening anbefales ikke, evt målrettet utredning utfra funn.
Blodprøver
Hb, LPK, TPK, CRP, APTT, INR, kreatinin, evt. leverprøver og andre prøver ut fra klinisk problemstilling, D-dimer. Trombofiliprøver er sjelden indisert foruten ved konsekvens for behandlingslengde. Hvis indisert: Antitrombin, protein C, protein S, APC- ratio, lupus antikoagulant/cardiolipin antistoff.
Bildediagnostikk
Ultralyd ved mottakslege med 2-punkts metode kan påvise > 90% av proksimale DVT. Trombe framstilles ved at venen ikke lar seg komprimere av transducer-trykk. Alternativt sees ekkogent innhold eller manglende flow ved Doppler. Ved usikkerhet henvises til ultralyd ved radiolog. CT venografi kan vurderes ved dårlig innsyn. MR kan skille fersk fra kronisk DVT (konferer radiolog).
Tolkning av resultater
- Wells score < 2 og normal d-dimer utelukker DVT i praksis (lav pretest sannsynlighet, høy negativ prediktiv verdi). Aldersjustert d-dimer er foreløpig ikke innført ved HUS.
- Ved negativ UL med positiv d-dimer (uforklart) vurderes ny ultralyd etter en uke.
- Ved negativ UL vær obs eventuelt begrenset innsyn (les hele røntgenbeskrivelsen).
Behandling
Antikoagulasjon startes når DVT er påvist eller det er lang ventetid på UL ( > 4 timer).
De fleste kan behandles poliklinisk. Indikasjon for videre innleggelse er ileofemoral DVT, uttalte symptomer (obs cerulea flegmasia dolens), graviditet og blødningstendens.
Målet er å forebygge lungeemboli og posttrombotisk syndrom. Antikoagulantia stopper videre trombedannelse mens koagulasjonssystemet sørger for fibrinolysen. Rest-tromboser (fibrose) og ødelagte veneklaffer er substratet for det posttrombotisk syndrom.
Kateterveiledet trombolyse vurderes ved massiv trombosering og spesielt cyanose/iskemi (flegmasia cerulea dolens). Konferer hematolog. Ved DVT eldre enn 2-3 uker er effekten tvilsom (fibrosering).
DOAK (Direktevirkende per Orale AntiKoagulantia) er sidestilt med Marevan etter gjeldende retningslinjer, og oftest å foretrekke. Anti-Xa hemmere (apixaban og rivaroksaban) krever ikke innledende parenteral behandling.
Les Felleskatalog. DOAK anbefales ikke ved BMI > 30 eller vekt > 120 (begrenset dokumentasjon). Forsiktighet ved eGFR < 30 eller lett-moderat leversvikt. Kontraindisert ved eGFR < 15, graviditet, amming, anitfosfolipidsyndrom og alvorlig leversvikt.
LMWH (Fragmin) kan vurderes dersom DOAK er kontraindisert. Kan vurderes som initial behandling ved mistanke/utredning av kreft, høy blødningsrisiko eller forestående invasive prosedyrer. HAS- BLED score er ikke validert for DVT men kan vurderes som et supplement.
Dosering for Fragmin er 200 IE/kg x1 eller 100 IE/kg x2. Bruk nærmeste ferdigfylte sprøyte. Maks enkeltdose er 18.000 IE. Les Felleskatalog, blant annet obs nyresvikt. To-dose regime gjelder for gravide og kan vurderes ved spesielt høy/usikker blødningsrisiko.
Ved aktiv kreftsykdom gis terapeutisk dose LMWH i 4 uker, deretter ca. 75 % dose i 6 mnd, men behandling så lenge aktiv kreft bør vurderes. Måling av Anti-Xa nivå i serum på særskilt indikasjon; graviditet, betydelig overvekt eller nyresvikt. Konferer hematolog.
Marevan (warfarin / vitamin K hemmer) vurderes dersom DOAK er kontraindisert. Vena cava filter kan vurderes dersom all antikoagulasjon er kontraindisert.
Kompresjonsstrømpe grad 2 kan lindre men er usikkert om forebygger posttrombotisk syndrom.
| Peroral antikoagulasjon | LMWH først | Dosering |
| Rivaroksaban (Xarelto®) | Nei | 15 mg x 2 tre første uker, deretter 20mg x 1 |
| Apiksaban (Eliquis®) | Nei | 10 mg x 2 første uke, deretter 5 mg x 2 |
| Edoksaban (Lixiana®) | Minst 5 dager | Etter 5 dager LMWH, deretter 60mg x 1 |
| Dabigatran (Pradaxa®) | Minst 5 dager | Etter 5 dager LMWH, deretter 150mg x 2 |
| Warfarin (Marevan®) | Minst 5 dager + INR i terapeutisk område i 2 dager | Behandling kan begynne når LMWH er startet, INR målområde 2,0-3,0 |
Behandlingsvarighet
- Uprovosert DVT: Antikoagulasjon på ubestemt tid.
- Provosert DVT med reversibel årsak: 3 mnd, eller så lenge årsaken varer.
- Residiverende DVT: Behandling på ubestemt tid.
- Idiopatisk proksimal DVT og/eller LE: Behandling på ubestemt tid ved lav til moderat blødningsrisiko.
- Gravide: Hele svangerskapet og minst 6 uker etter fødsel (min. totalbehandling 3 mnd.)
- Minst årlig evaluering er påkrevd ved behandling på ubestemt tid.
