Prosedyrer - thoraxdren og thorakotomi

Thoraxdren innlegges for å suge lungen i vegg ved pneumothorax og for å drenere blod ved hemothorax. Ved blod i pleura brukes drenet som overvåkning av blødning. Når lungen suges i vegg, vil de fleste lungeblødninger stanse. Ved pågående, svær blødning klemmes drenet av og det gjøres thorakotomi. Ved innleggelse av thoraxdren på skadepasienter plasseres drenet i fremre aksillarlinje i mammillehøyde for å unngå eventuelt høytstående diafragma. Hudsnittet legges oppå en costa, man dissekerer seg stumpt, vinklet inn i overkant av costa. Drenet føres bakover og oppover og vil da drenere både luft og væske. Drenet festes med standardisert suturteknikk og tykk tråd, «ener». Det tas røntgen kontroll og supplerende dren legges inn ved behov. Et fungerende dren er et godt dren uansett leie.

Lav terskel for nødthorakotomi ved utblødning. Besluttsom snittføring.

Nødthorakotomi er en hemostatisk nødprosedyre på Traumestua på utblødd pasient som ikke umiddelbart responderer på intravenøs resuscitering.

Indikasjoner

• heve hjertetamponade
• få kontroll over store blødninger i fra hjerte og lunge
• klemme av thorakalaorta og derved prioritere gjenværende blodsirkulasjon til myokard og hjerne

Metode

Pasienten ligger flatt på ryggen, venstre arm løftes opp og leires ved siden av hodet.

Det gjøres fremre lateral thorakotomi under mammillen på venstre side, i folden under brystet hos kvinner. Man skjærer med skalpell i ett strøk gjennom hud og underhud ned på costa. Anestesiologen kobler fra endotrachealtuben før man går gjennom pleura for å hindre skade på lungen. Med Mayosaks går man stumpt gjennom intercostalmuskulatur i overkant av costa midt i såret og klipper så muskulaturen fremover og bakover. Såret sprikes med en thoraxsperre, «Finochietto». Denne plasseres med åpningen ventralt slik at man ved behov kan forlenge snittet over på andre siden (clamshell incisjon).

Ved mistenkt tamponade: En hånd presser lungen dorsalt, ved tamponade er Perikard hard og fylt. Det lages insisjon med skalpell ventralt for n. phrenicus, Perikardåpningen utvides med to fingre og blod evakueres. Perikard må incideres for å utelukke blødning fra hjertet. Blod kan skjules bak hjertet. Væsken som kommer ut skal være klar.

For avklemming av aorta: Med en hånd går man bak lungen opp på columna og klemmer av aorta. Er det nok personell, kan en person klemme av manuelt. Det gir rask tilgang, man kjenner når blodtrykket begynner å stige, man ser fylningen av hjertet og kan dirigere den intravenøse væskeinfusjonen. Skal man sette tang på aorta må nedre lungeligament deles, lungen skyves sentralt og pleura spaltes. Det er relativt tidkrevende. Trykk mot hjertet kan gi ventrikkelflimmer.

For hjertekompresjon: Perikard spaltes. Med en hånd over og en under hjertet klemmes det sammen med 100 kompresjoner pr. minutt.

Hvis det er blødning fra hjertet, har man to muligheter;

• Clamshell: Nødthorakotomisnittet forlenges over sternum til motsvarende interkostalrom. A. thoracica (mammaria) interna på begge sider må omstikkes når sirkulasjonen normaliserer seg.
• Sternumsplitt: Ett langsgående snitt skal gå gjennom hud helt ned på sternum. Sternum slås opp med sternum-meisel, «Lebsche´s kniv», og sprikes med thoraxsperre, «Finochietto», pericard åpnes i midtlinjen.

Kliniske indikasjoner for nødthorakotomi

• livløs pasient med penetrerende skade og som har vist livstegn under transporten eller på skadestedet (mindre enn 15 minutter siden)
• livløs pasient med stump skade som har vist livstegn mindre enn 15 minutter før ankomst og ved ankomst traumestua har organisert rytme på EKG eller hjerteaktivitet vurdert ved UL
• utblødd pasient som ikke umiddelbart responderer på volum
• åpenbart stor bukblødning og synkende blodtrykk uten respons på volum før laparotomi

Relative kontraindikasjoner mot nødthorakotomi

• ingen livstegn før innleggelsen og stumpt traume, men ved usikkerhet prøver man
• utblødd, gammel pasient

Akutt thorakotomi

Akutt thorakotomi gjøres på operasjonsstuen. Tilgangen er anterolateral infrapectoralt med pasienten i ryggleie og armene ut. Det er raskt og man låser seg ikke til ett kroppshulrom når det kan være uavklarte blødninger annet sted.

Indikasjoner for anterolateral thorakotomi

• stor hemothorax, over 1,5 liter, og fysiologisk påvirket pasient
• over 200 ml blødning per time på thoraxdrenet uten tegn til å avta
• store koagler i thorax synlige på røntgen