Penicillinallergi

Penicillinallergi angis av mange pasienter, men få av disse har penicillinallergi

• Angitt penicillinallergi fører ofte til bruk av bredspektrede antibiotika

Risikostratifiseringsskjema kan brukes for å bestemme sannsynligheten for penicillinallergi: 

• Pasienter med lav risiko for penicillinallergi kan utredes med peroral provokasjonstesting
• Ved høy risiko for penicillinallergi eller positiv provokasjonstest bør pasienten henvises til allergologisk enhet, og ikke behandles med penicilliner før videre utredning er gjennomført
• Etter utredning av mulig penicillinallergi er det viktig å dokumentere resultatet i pasientens journal, og oppdatere kritisk informasjon i kjernejournal og elektronisk legemiddelkurve

Penicillinallergi angis av cirka 5 % av pasienter som innlegges sykehus, men ved allergologisk utredning bekreftes penicillinallergi kun hos 10 % i denne populasjonen1

• Avskilting av angitt penicillinallergi har vist seg å gi kost-nytte-effekt2
• Forekomsten av kryssallergi mot kefalosporiner (cirka 1 %) og karbapenemer (< 1 %) er svært lav.

Pasienter med angitt penicillinallergi får oftere bredspektret antibiotika, har lengre sykehusopphold, og har økt dødelighet sammenliknet med pasienter som ikke har angitt penicillinallergi3

Utredning av angitt penicillinallergi er viktig for å motvirke disse effektene, og kan også gjennomføres hos mange pasienter innlagt akutt i sykehus: 

• Provokasjonstesting med antibiotika kan medføre risiko for alvorlige allergiske reaksjoner, og kun pasienter med lav risiko for slike reaksjoner bør utredes utenfor en allergologisk enhet4
• Det er derfor nødvendig med en strukturert risikostratifisering av pasienter med angitt penicillinallergi før man går videre med provokasjonstesting5

Penicillinallergi

• IgE-mediert overfølsomhetsreaksjon som vanligvis starter fra få minutter opptil én time etter eksponering for penicilliner
• Vanlige kliniske manifestasjoner er urtikaria, anafylaktisk sjokk og luftveisødem med respirasjonsvansker

Forsinkede overfølsomhetsreaksjoner

• T-cellemedierte overfølsomhetsreaksjoner som vanligvis opptrer 1-2 uker etter behandlingsstart
• Vanligste kliniske manifestasjon er makulopapuløse eksantem
• Forsinkede overfølsomhetsreaksjoner kan en sjelden gang være alvorlige, i form av for eksempel DRESS (= Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) eller SCAR (severe cutaneous reaction, dvs. erytema multiforme, Stevens-Johnson syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse)

Behandlende lege bør benytte strukturerte og standardiserte risikostratifiseringsskjema for å avklare pasientens sannsynlighet for penicillinallergi, i følgende kategorier: 

• Svært lav risiko
• Lav risiko 
• Høy risiko

Bruk gjerne følgende risikostratifiseringsskjema (validert for norske forhold) fra Helse Vest som mal.

Risikostratifiseringen bør dokumenteres i et notat i pasientjournalen

• Pasienter med høy risiko bør tilbys henvisning til utredning ved nærmeste allergologisk enhet, og skal ikke provokasjonstestes eller motta penicillinpreparater før slik utredning er gjennomført
• Pasienter med lav risiko kan utredes på sengepost med direkte peroral provokasjonstest
• Pasienter med svært lav risiko trenger ikke provokasjonstestes, og behandling med penicillinpreparater kan initieres umiddelbart.
  Ved tvil om toleranse for penicillin hos behandler eller pasient, kan direkte fulldoseprovokasjon med et penicillin gjennomføres også for pasienter i denne risikokategorien

For pasienter med lav risiko (eller om det er tvil, også pasienter med antatt svært lav risiko) kan peroral provokasjonstesting gjennomføres utenfor allergologisk enheter dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner: 

• Kontraindikasjoner
  • Akutt kritisk sykdom
  • Alvorlig og ustabil hjerte- og/eller lungesykdom
  • Graviditet
• Pasienten informeres om årsaken til testen, prosedyren og at de kan reagere på testen

Sikkerhet under peroral provokasjonstesting 

• Ved provokasjonstesten skal beredskap for og kunnskap om anafylaksi foreligge
• Lege skal være tilgjengelig på sengepost under provokasjonstestingen
• Kontroller at følgende er tilgjengelig på posten før oppstart
  • Adrenalin i form av autoinjektor eller som adrenalin til opptrekking
  • Utstyr for måling av vitalparametere

Prosedyre for peroral provokasjonstesting 

• Lege ordinerer det penicillinet som skal anvendes i medikamentkurven

• • Dersom penicillinet som pasienten reagerte på er kjent, ordineres dette i terapeutisk dose (for eksempel 1 tablett dikloksacillin 500 mg peroralt)
  • Om penicillinpreparatet pasienten reagerte på er ukjent benyttes 1 tablett amoksicillin 500 mg peroralt

• Mål puls, BT, og oksygenmetning før provokasjonstesten
• Administrer provokasjonsmedikamentet og notér tidspunkt
• Observer pasienten i 60 minutter

• • Helsepersonell må være til stede hos pasienten kontinuerlig de første 15 minuttene etter at penicillinet er inntatt

• Dersom man deretter forlater rommet, skal man sikre at pasienten raskt kan varsle om behov for hjelp
• Måling av puls, BT og oksygenmetning gjentas etter endt observasjon, og dersom det tilkommer symptomer under observasjonsperioden
• Provokasjonstesten kan gjennomføres av sykepleier, men lege må varsles ved
  • Endringer i vitalparametere som indikerer anafylaksi eller bronkospasme
  • Symptomer som kan indikere allergisk reaksjon, for eksempel tungpustethet eller oppkast, utslett eller flushing, nyoppstått kløe, spesielt i ører, håndflater og fotblader, eller om pasienten angir økt stress og uro 

Vurdering etter peroral provokasjonstesting 

• Dersom pasienten ikke reagerer på provokasjonstesten innen 60 minutter regnes penicillinallergi som avkreftet, og penicillinpreparater kan administreres
• Pasienter med positiv test skal ikke eksponeres ytterligere for penicillinpreparater, men henvises til en allergiseksjon for videre utredning
• Det kan tilkomme tilfeller hvor pasienter utvikler sene legemiddelutslett etter provokasjon eller ved behandling med penicillin, som for eksempel makulopapuløse eksantem. Pasienten bør informeres om dette og at slike reaksjoner som hovedregel ikke innebærer en kontraindikasjon mot behandling med penicilliner. Slike reaksjoner bør dokumenteres som overfølsomhetsreaksjoner i kjernejournal av den som har observert dem, og fremtidige tiltak ved eventuell indikasjon for penicilliner dokumenteres.
• Ved alvorlige forsinkede overfølsomhetsreaksjoner, for eksempel DRESS eller SCAR, skal ikke pasienten eksponeres ytterligere for penicilliner, og henvises til en allergiseksjon for videre utredning

Følgende dokumenteres i pasientens journal:

• Gjennomføring av provokasjonstesten
• Resultat av provokasjonstest og videre tiltak (skrives også i epikrisen)
• At pasientinformasjon er gitt

Oppdater kritisk informasjon i pasientens kjernejournal og elektroniske legemiddelkurve

I kjernejournal og andre elektroniske journalsystem benyttes ikke termen CAVE, men begrepet overfølsomhetsreaksjon. Det er derfor viktig å dokumentere reaksjonen grundig, for å vurdere om det foreligger kontraindikasjon mot penicilliner (ved penicillinallergi eller alvorlige forsinkede overfølsomhetsreaksjoner), eller om pasienten fremdeles kan eksponeres for penicilliner (ved milde, forsinkede overfølsomhetsreaksjoner)

Bruk gjerne følgende skjema fra Helse Vest som utgangspunkt for dokumentasjon:

• Gjennomføring av provokasjonstesten
• Resultat av provokasjonstest og videre tiltak
• Informasjonsskriv til pasient