Fysioterapi

Hovedproblem: Kontrakturer på grunn av arrstramminger.

Behandlingsmetoder:

Administrering av sengeleie

Det vil si å sørge for at pasienten ligger slik at den brente/ nyopererte huden blir satt på strekk mens sårene gror. Ut fra skadens lokalisasjon anbefales bestemte hvilestillinger for hvert ledd. Pasienten bør i prinsippet ligge med leddene i strekkestilling. (Bøyestilling er mest behagelig, og fører raskt til forkorting av huden på bøyesiden av leddet). Dette gjelder når pasienten ikke beveger seg i sengen på grunn av nattesøvn, bevisstløshet eller immobilisering etter hudtransplantasjon (3-5 dager postoperativt).

Hjelpemidler: armbord, fotbrett, puter, skinner m.m. 

Fig. 1: Viktig med 90 graders abduksjon i skulder ved brannskade i aksille. Denne hvilestillingen oppnåes best ved å montere armbord på sengen

To hovedtyper skinner: statiske og dynamiske

1. De statiske brukes mest, for å immobilisere et ledd i en gunstig stilling.
2. De dynamiske brukes når det er ønskelig og mulig å kombinere en statisk stilling med en aktiv funksjon.

Mest brukt er håndskinner.

Seriebruk av skinner er en metode til gradvis å tøye ut hudstramninger.

Fig.2: Statisk skinne

Vanligste statiske hvileskinne for hånd. Denne anbefales ved brannskade på dorsalsiden av hånden.

Fig.3: Statisk hvileskinne for hånd

Ved kombinert dorsal og volar håndbrannskade bør pasienten veksle mellom å bruke denne typen skinne halve døgnet og en flat strekkeskinne plassert på håndryggen resten av døgnet.

Fig.4: Bandasjering i funksjonell hvilestilling

I akuttfasen oppnås en funksjonell hvilestilling ofte vel så godt ved adekvat bandasjering av hånden. Ved å legge inn en komprimerende effekt i bandasjeringen oppnås i tillegg ødemreduksjon som er viktig for håndfunksjonen.

Fig.5: Volar strekkeskinne hos småbarn

Ved palmare skader hos barn (vanlig ved kontaktbrannskade) brukes en volar strekkeskinne med god polstring mot håndflaten/ sårbandasjen i akuttfasen, og med pelotte av to-komponent masse i senere fase.

Øvelsene bør helst være aktive, men ofte må fysioterapeuten utføre de passivt. Dette fordi pasientene ofte er bevisstløse, utmattede og har store smerter. Pasientene klarer gjerne å bevege seg litt, men må ha hjelp til å oppnå fulle leddutslag. De bør få fysioterapi flere ganger daglig for å tøye hud og sette muskulatur og leddkapsel på strekk, og oppmuntres til egentrening + mest mulig generell aktivitet hvis mulig.

Skriftlig selvtreningsprogram med vekt på bevegelighet bør utarbeides til våkne og aktive pasienter. Få og utvalgte (de viktigste) øvelser som pasienten mestrer.

Ved passive tøyninger bør bevegelsene foretas rolig, med flere gjentagelser og hold i ytterstilling av hver bevegelsesretning. Arr skal tøyes til de blekner.

Fysioterapeuten benytter ofte narkosen som gis i forbindelse med sårstell og operasjon til å foreta passive øvelser/ tøyninger. (Både som test og behandling.)

Barn tøyes aldri uten narkose. Fysioterapeuten forsøker å stimulere normal motorisk utvikling hos barnet, gjennom lek eller lystbetont aktivitet.

Hos eldre pasienter prioriteres ADL funksjoner.

Restriksjoner/forsiktighetsregler

Ødem

• Særlig aktuelt i akuttfasen. Ikke forserte bevegelser/passiv tøyning ved kraftig ødem.
• OBS! Fare for peri-artikulære ossifikasjoner, spesielt i albuer.

Blottlagte sener og åpne ledd

• Relativt vanlig fenomen: blottede ekstensorsener på håndens dorsalside. OBS! Rupturfare.
• Full (passiv) håndknytting utføres ikke før det er god huddekning. Bevege ledd for ledd, og eventuelt immobilisere med skinne mellom hver treningsøkt.

Lappeplastikker

• Varierende regler med hensyn til øvelser og mobilisering ut fra donor- og transplantasjonssted for lappen.

Ferske hudtransplantat

• Aktuelle/tilgrensende ledd bør immobiliseres postoperativt.
• Fra 3.postoperative dag skal pasienten begynne å bevege nevnte ledd, men bare det han selv klarer.
• Ved utpakking og klipsfjerning 5.dag beveges leddene passivt av fysioterapeuten.
• Fra 5.dag er det ingen restriksjoner med hensyn til bevegelser og trening av nevnte ledd.

Mobilisering

Ved delhudstransplantat på underekstremitet kan pasienten mobiliseres første postoperative dag, dersom han klarer å stå/ gå uten å bevege aktuelle ledd, og har en god støttebandasje/ kompresjonssurring på benet. Kompresjonssurringen bør fjernes etter mobilisering, når pasienten er tilbake i sengen.

Litt avlastning ved ganghjelpemiddel er som regel nødvendig de første postoperative dagene.

Ståseng /Combilizer er også et nyttig hjelpemiddel, som brukes dersom pasienten ikke klarer å stå uten slik hjelp, og denne tilstanden ser ut til å bli langvarig.

Ved donorsted på underekstremiteter

• Mobiliseringsrutiner som ved delhudstransplantat (se Fysioterapiavdelingens fagprosedyre i EK).
• Kompresjonsbandasje bør brukes ved mistanke om utvikling av arrhypertrofi, eks ved sen sårtilheling pga infeksjon eller annet.

Kompresjon er den behandlingsmetoden som virker best når det gjelder å hindre utvikling av hypertrofiske arr i brannskadet hud. Kompresjon oppnås best ved hjelp av spesialplagg, individuelt tilmålt, i elastisk materiale. Vi bruker fabrikken J. Mainat S.A. i Spania.

Brannskadepasienter får alle utgifter til slike plagg dekket av sitt lokale helseforetak.

Fig. 6: Modell med ulike kompresjonsplagg

Som midlertidig kompresjon (i påvente av spesialplagg) brukes doble tubulære bandasjer (Tubigrip) i ulike størrelser. Disse kan også brukes som permantent kompresjon på ekstremiteter.

Prefabrikerte interim-plagg brukes også en del. Særlig hakestropp (Jobskin) og trøye (Jobskin) til barn, samt hansker (Jobskin til barn, Isotoner til voksne).

Som midlertidig kompresjon av hender og fingre, og dersom hånden har spesiell fasong, som ved amputasjoner, kontrakturer med mer, kan vi bruke elastisk selvklebende bind, som fås i flere bredder (Coban).

Til ansikt bruker vi transparente masker i hard plast, gjerne med avtagbar innside av silikon, og bakhodehatt og stropper til feste, som lages av ortopediingeniør.

Behandlingsprinsipp

1. Starte så snart det er huddekning (sår må være grodd og transplantater ha festet seg).
2. Behandle kontinuerlig (23,5 timer pr. døgn).
3. Sikre adekvat trykk (min. 25 mm Hg) ved god passform. (Remåle pasienten hyppig).
4. Ikke seponere behandlingen før arrene er modne, det vil si flate, myke og bleke. Det tar fra 1/2 til 2 år. (Klinisk vurdering.)

Noen ganger kombineres kompresjonsplagg og skinner i kampen mot arrhypertrofi og kontrakturer.

På mindre, avgrensede arr (og som et supplement til kompresjonsbehandling på de mest hissige arrene), anbefaler vi silikonplater (CicaCare (tykk) eller Mepiform (tynn, derfor godt egnet til bruk på fingre), som også har vist seg effektive når det gjelder å hindre utvikling av hypertrofiske arr. Silikon virker særlig mot rødheten i arr.

For å øke trykket under kompresjonsplagg, Tubigriphylser eller Cobansurring brukes noen ganger pelotter av ulikt materiale. Pelotte laget av to-komponent masse brukes ofte i håndflatene til barn ved palmare skader.

Helseforetakene refunderer utgiftene til arrbehandlingen, mot søknad, underskrevet av legespesialist (plastikkirurg). Søknadsskjema finnes på www.behandlingshjelpemidler.no