Andre symptomer og tilstander
Kvalme og oppkast
Definisjon
Kvalme er den subjektive følelsen av å måtte kaste opp. Studier viser at 70 % med avansert sykdom har kvalme. Kvalme kan være vanskelig å behandle hvis årsak ikke identifiseres.
Årsak
Det er ofte flere årsaker til kvalmen.
- Stimulering av oppkastsenteret og kjemoreseptor trigger sone i hjernestammen.
- Gastrointestinale (GI): forstoppelse, retensjon (treg passasje), obstruksjon, GI sykdom (gastritt, infeksjon, ileus etc.), munnproblemer (candidose, tørrhet, slim etc.).
- Hjerne: Økt trykk (primærsvulst eller metastase intrakranielt, spredning til hjernehinner), vestibulært (metastaser intrakranielt, vertigo), kortikalt (angst, smerte).
- Metabolske: hyperkalsemi, nyresvikt, leversvikt, hyperglykemi og andre konsekvenser av homeostasetap (manglende regulering av kroppslig likevekt).
- Behandlingsrelaterte: de fleste medikamenter (spesielt cellegift, men også opioider, NSAIDS, antibiotika etc.). Stråling, kirurgiske prosedyrer.
- Generelle og kognitive: Infeksjon, dehydrering, smerte, angst, negativ betinging etc.
Kartlegging og utredning
Inngår i screeningsinstrumentet ESAS-r. Ingen andre spesifikke instrumenter anbefalt. Består av tre symptomer; kvalme, brekninger og oppkast som alle kan kartlegges med tanke på lengde, hyppighet og hvor plagsomt det oppleves.
Tiltak
Generelt
- Behandle underliggende årsak hvis mulig (hydrering, anti-hyperkalsemibehandling).
- Seponere emetogene medikamenter.
- God munnhygiene.
- Ventrikkelsonde ved retensjon etc.
- Omgivelser bør holdes kjølige og luftige.
- Måltider bør være små og smaksnøytrale.
Medikamentell behandling
Medikamentell behandling kan være årsaksrettet (mekanistisk) eller erfaringsbasert. Ved delvis effekt av første medikament, beholdes medikamentet og man forsøker opptrapping til maksimal virksom og tolererbar dose. Medikamenter som ikke har effekt seponeres. Ved noe effekt av ett medikament beholder man det og legger til et nytt.
For kjemoterapi og stråleindusert kvalme finnes egne retningslinjer som ofte følger det aktuelle kur-/stråleterapiregime. Ofte er dette serotoninantagionister (f.eks. ondansetron) og ev. neurokinin (NK)-1 antagonister (f.eks. aprepitant) med støtte av steroider og ev. metoklopramid som brukes. Start kvalmebehandling FØR behandlingsstart. Er pasienten først blitt kvalm av kjemoterapi eller strålebehandling, bør kvalmebehandlingen optimaliseres (intensivere) ved neste kur/strålebehandling. Metoklopramid ved behov kan redusere kvalmetopper.
- Metoklopramid: titrert til effekt i doser på 10 mg inntil tre ganger daglig p.o./i.v. eller 10–30 mg s.c. pr 24 timer.
- Haloperidol: 0,5–2 mg x 1–2 p.o./i.v. eller 2–5 mg s.c. pr 24 timer.
- Olanzapin: 5 mg vesp (utsatte eldre 2,5 mg), kan økes trinnvis med 2,5 mg opp til 10 mg.
- Levomepromazine: 5–25 mg x 1-2 p.o. OBS! Sterkt sederende, men ofte anbefalt som 2. valg i internasjonal litteratur.
Årsaksrettet medikamentell strategi
Tabellen er også vedlagt som PDF: Årsaksrettet medikamentell strategi.pdf
| Årsaksrettet medikamentell strategi | ||||
|
Mekanisme |
Eksempel |
Medikament |
Vanlig dosering |
Kommentar |
|
Kjemisk |
Legemidler (cytostatika) Toksiner Forstyrret metabolisme |
Haloperidol |
0,5–2 mg x 1–2 p.o. (i.v.) eller 2–5 mg s.c. pr 24 timer |
Haloperidol brukes ofte ved opioidindisert kvalme eller forebyggende i opioidpumpe, men effekten er udokumentert. |
|
Metoklopramid |
10 mg x1–3 p.o./i.v. eller 10–30 mg s.c. pr 24 timer. |
Kontraindisert ved tarmobstruksjon. Virker stimulerende på tarmbevegelse |
||
|
Ondansetron |
4–8 mg x1–2 p.o./i.v. |
Cytostatika eller stråleindusert kvalme. Best før CX/RT. Obstipasjon er vanlig bivirkning. |
||
|
Redusert tarmtømming |
Ventrikkelretensjon Tarmparalyse |
Metoklopramid |
10 mg x1–3 p.o./i.v. eller 10–30 mg s.c. pr 24 timer. |
Kontraindisert ved tarmobstruksjon Virker stimulerende på tarmbevegelse |
|
Obstipasjon |
Se eget tema
|
|||
|
Andre abdominale årsaker |
Serøs/visceral (Peritoneal irritasjon, tarmobstruksjon) |
Syklizin meklozin |
50 mg (25 mg) x 1–3 p.o./ (s.c., i.v.) 25 mg x 1–2 p.o. |
Kan gi noe sedasjon |
|
Tarmobstruksjon* |
Oktreotid |
0,3–0,6 mg s.c./24 t eller fordelt på s.c bolus x 2-3 |
Reduserer sekresjon |
|
|
Deksametason |
1–4 mg x 1–4 p.o./i.v./s.c. |
Reduserer hevelse, OBS hyperglykemi og delirium |
||
|
Butylskopolamin |
60–100 mg /24t s.c. |
Reduserer sekresjon, OBS noe økt delirium/hallusinasjon risiko |
||
|
Kranial |
Primær hjernesvulst eller hjernemetastaser |
Deksametason |
1–4 mg x 1–4 p.o./i.v./s.c. |
Reduserer trykk i hodet. OBS hyperglykemi og delirium |
|
Syklizin |
50 mg x 1–3 p.o./i.v. |
Kan gi noe sedasjon |
||
|
Vestibulær (bevegelsesutløst) |
Primær hjernesvulst eller hjernemetastaser Godartede årsaker |
Syklizin meklozin |
50 mg (25 mg) x 1–3 p.o./ (s.c., i.v.) 25 mg x 1–2 p.o. |
Kan gi noe sedasjon Kan gi noe sedasjon |
|
Kortikal |
Angst, smerte, betinget kvalme |
Midazolam diazepam |
1–2,5 mg x 1–3 s.c./i.v. 2–5 mg x 1–3 p.o. |
Gir sedasjon |
*Ved tarmobstruksjon anbefales ofte en kombinasjon av oktreotid (alternativt antikolinergika som butylskopolamin) og f.eks. haloperidol
Cx= kjemoterapi, RT= strålebehandling
2. valg
Generelt anbefales det å bytte «gruppe» medikament hvis førstevalget er uvirksomt. Dvs. hvis metoklopramid er uvirksomt anbefales det å ikke bytte til andre dopaminantagonist er (f.eks. haloperidol), men heller et annet medikament f.eks. olanzapin 2,5–5 mg/dag eller syklizin.
En del litteratur argumenterer for levomepromazin 5–25 mg x1 som andre valg, men dette frarådes fordi det gir betydelig mer sedasjon enn f.eks. olanzapin. Olanzapin passer ikke inn i en mekanistisk tabell fordi den virker på flere reseptorer av dopamin og serotonin type og kan derfor virke på flere typer kvalme
Kilder
Se referanselisten (Kaasa, 2016; Leach, 2019; Oxford textbook of Palliative Medicine, 2021; Saudemont et al., 2020; Walsh et al., 2017).
