Prioritert rekkefølge

• Avlaste aortokaval kompresjon.
• 2 grove perifere venekanyler; in extremis intraossøs tilgang fremfor SVK.
• Vurdere indikasjon for perimortem sectio fortløpende.
• Starte behandling (væske, oksygen, blodprodukter, katekolaminer, antibiotika) etter sykehistorie og klinikk.
• Vurdere bruk av ultralyd for å stille diagnose/veilede.
• Vurdere etablering av invasiv monitorering.

Resuscitering av obstetriske pasienter i sjokk

• Vi anbefaler som første tiltak ved maternell hypotensjon å plassere pasienten i venstre lateralt sideleie og å administrere krystalloider fremfor vasopressorer.
• Vi anbefaler at obstetriske pasienter som er sirkulatorisk ustabile får minst 2 grove perifere venekanyler; ved vanskelige forhold og tidsnød anbefaler vi intraossøs tilgang før endelig etablering av sentralvenøs tilgang.
• Vi anbefaler oppstart av behandling med vasopressor i tilfeller der hypotensjon vedvarer etter at eventuell hypovolemi er korrigert.
• Vi anbefaler noradrenalin som første valg for obstetriske pasienter som trenger behandling med vasopressor, spesielt ved mistanke om sepsis.
• Vi anbefaler adrenalin som førstevalg ved hjertestans og anafylaksi.

Intensivbehandling ved vedvarende sirkulatorisk instabilitet etter initial resuscitering

• Vi anbefaler at vedvarende hypotensjon ved klinisk mistanke om hypovolemi behandles med fortsatt væskeresuscitering inklusive blodprodukter.
• Vi foreslår at administrasjon av en væskebolus som behandling av hypotensjon, etter at hypovolemi er utelukket, kun gjøres under kontinuerlig vurdering av «fluid responsiveness», dvs. under kontinuerlig invasiv blodtrykksmonitorering og/eller kontinuerlig cardiac output-monitorering.
• Vi anbefaler at videre valg av vasopressorer og inotroper etter initial resuscitering gjøres på samme indikasjon som hos ikke-gravide, og etter tverrfaglig vurdering som inkluderer obstetrisk gynekolog, obstetrisk anestesiolog, intensivlege og kardiolog.

Sirkulasjonssvikt/sjokk foreligger når redusert blodflow fører til utilstrekkelig oksygenforsyning av kroppens organer og vev. Hos en syk gravid kvinne inngår også fosterets vitalitet i en helhetsvurdering av kvinnens sirkulasjonsstatus. (Ref. Hemodynamisk monitorering av obstetriske pasienter under intensivbehandling).

Tabell 1: Fysiologiske sirkulatoriske tilpasninger til svangerskapet1234

*Flere eldre publikasjoner viser til 10–15 % reduksjon av MAP (hovedsakelig gjennom reduksjon i diastolisk blodtrykk) i svangerskapet. Nyere publikasjoner finner en ganske stabil MAP gjennom svangerskapet; 1(Metaanalyse, 2016) 2(N=1041 gravide, UK, 2020). 

Tabell 2: Sirkulatoriske normalverdier gjennom svangerskapet (i hvile)1234

* Median og 3- og 97-prosentil2

† Median og 95 % CI 1

Forekomsten av intensivinnleggelse for obstetriske pasienter varierer fra 0,7 til 13,5 per 1000 fødsler.567 Det finnes ikke eksakte tall for forekomst eller utfall av sjokk i denne populasjonen. Men de hyppigste diagnosene for intensiv innleggelse i svangerskap, fødsel og postpartum er alle primært assosiert med sirkulasjonssvikt: massiv blødning, sepsis og i noen tilfeller preeklampsi/eklampsi.58 Andre diagnoser som fører til sirkulasjonssvikt inkluderer kardiovaskulær sykdom, venøs tromboemboli, luftemboli, og akutt fostervannsemboli, se tabell 3.

Tabell 3: Sjokk form, kliniske tegn og vanlige årsaker hos gravide og fødekvinner9

JVP = jugular vein pressure

CVP = central vein pressure

* Betablokade kan maskere sjokk symptomer ved å dempe forventet pulsstigning (f.eks. ved preeklampsi og blødningssjokk)

De klassiske kliniske tegn for sjokk er

• Hypotensjon
• Takykardi
• Takypnø
• Forvirring
• Oliguri
• Svake perifere pulser
• Kalde periferier
• Redusert kapillærfylning, marmorering

Hos en gravid i tillegg

• Foster-bradykardi
• Intrauterin fosterdød

Er flere av disse tegnene til stede, er systemisk hypoperfusjon sannsynlig. Bortfall fra en eller flere av disse, og spesielt et normalt blodtrykk, utelukker ikke noen form for sjokk.

Høy serum-laktat-konsentrasjon ved adekvat hemoglobin-konsentrasjon og oksygenmetning gir sterk mistanke om regional eller systemisk hypoperfusjon. Serum-laktat-konsentrasjonen er ikke økt i svangerskapet eller post partum, men i aktiv fødsel kan lett forhøyet serum-laktat opp til 5 mmol/L være normal.1011

Den fysiologiske kardiovaskulære tilpasningen til svangerskapet med reduksjon i SVR og økning i CO kan maskere kliniske tegn til et distributivt sjokk, og dermed forsinke målrettet behandling, spesielt ved sepsis.12 Det er heller ikke uvanlig at flere sjokk-former forekommer samtidig hos obstetriske pasienter, f.eks. septisk sjokk og blødningssjokk. Situasjonen kan være svært dynamisk, med rask overgang fra én sjokkform til en annen.

Væskeresuscitering er en nøkkelkomponent i behandling av kritisk sykdom, men for aggressiv væskebehandling og vedvarende positiv væskebalanse er assosiert med negative utfall hos intensivpasienter.1314 Gravide er spesielt følsomme for overvæsking pga. svangerskapsfysiologiske endringer (redusert kolloidonkotisk trykk). Dessuten predisponerer noen obstetriske tilstander, f.eks. preeklampsi og massive blødninger, for kapillær lekkasje. Forhøyet fylningstrykk i venstre atrium kan bidra ytterligere til økt risiko for utvikling av lungeødem.15 Vi foreslår derfor å tilstrebe nøytral eller lett negativ væskebalanse hos obstetriske intensivpasienter.

For valg av væske mangler vi høykvalitets evidens som grunnlag for behandlingsanbefalinger hos obstetriske pasienter. Gravide er som regel ekskludert,161718 eller ikke sett på som egen undergruppe1920 i studier om væsketerapi ved kritisk sykdom. Vi foreslår likevel å legge generelle anbefalinger for væskebehandling hos intensivpasienter til grunn, og anser isotone krystalloider for å være et trygt førstevalg ved kritisk sykdom hos obstetriske pasienter. Men eksessiv administrasjon av krystalloider ved postpartum blødning kan forverre anemi, sjokk og koagulopati. Hypotone krystalloider bør unngås på grunn av risiko for hyponatremi.21

Vi anbefaler dessuten ikke å bruke syntetiske kolloider.2223 Gelatin-baserte produkter har en kjent anafylaksi risiko, mens stivelsesbaserte væsker er assosiert med nyreskade og økt mortalitet ved bruk hos andre kritiske syke pasientgrupper. Albumin er trolig trygg hos obstetriske pasienter, men evidens for effektivitet mangler i obstetriske24 og generelle intensivpopulasjoner25. Vi kan derfor ikke gi noen anbefalinger for bruk av albumin. 

Vi foreslår ved innføring av fluid stewardship ved kritisk sykdom i klinisk praksis, at man også inkluderer obstetriske pasienter under intensivbehandling, da en kritisk tilnærming til væskebehandling synes å være spesielt relevant for denne pasientgruppen.13

Placenta er et lav-motstands karseng, og er under fysiologiske forhold maksimalt dilatert. Alle vasopressorer fører til vasokonstriksjon i placenta, men placentær blodflow vil i tillegg være avhengig av mors blodtrykk og cardiac output. En bedring av maternell sirkulasjon kan derfor føre til bedre blodflow til placenta/fosteret, selv om karmotstanden i placenta øker. Dessuten passerer alle katekolaminer og vasopressin placenta fritt ved passiv diffusjon, og påvirker fosterets sirkulasjon.2627 Det er ingen høykvalitets evidens for hvilken vasopressor som er best egnet til behandling av maternell hypotensjon eller sjokk på grunn av kritisk sykdom.

Farmakologiske egenskaper122829

• Adrenalin er en ikke-selektiv adrenerg agonist med potent β1- og moderat α1- og β2-reseptor-aktivitet.
• Adrenalin øker kraften av myokard kontraksjon (positiv inotropisk effekt) og dermed også myokardielt O₂-forbruk som følge av β1-reseptorstimulering.
• Adrenalin øker hjertefrekvens (positiv kronotropisk effekt) og ledningshastighet (positiv dromotropisk effekt) som følge av β1-reseptorstimulering. Dette medfører redusert tid i diastole til perfusjon av venstre ventrikkel, og økt risiko for maligne arytmier.
• Systemisk vaskulær motstand øker fordi stimuleringen av α1-reseptorer resulterer i perifer vasokonstriksjon og overgår vasodilatasjonen på grunn av β2-reseptoraktivering.
• Adrenalin har en relakserende (tokolytisk) effekt på myometriet.

Vi anbefaler bruk av adrenalin som førstevalg ved maternell hjertestans og anafylaksi. Vi foreslår bruk av adreanlin til kritisk syke obstetriske pasienter på øvrige indikasjoner på samme måte som til ikke-gravide intensivpasienter.

Farmakologiske egenskaper2829

• Dobutamin er hovedsakelig en β-agonist, som gir økt myokardial kontaktilitet med variabel effekt på hjertefrekvensen. Dobutamin er til en viss grad pro-arytmogent. I tillegg er svangerskapet i seg selv en pro-arytmogen tilstand, og erfaringsmessig er det hyppig forekomst av supraventrikulære takykardier ved bruk av dobutamin til obstetriske pasienter.
• β-reseptormediert vasodilatasjon i skjelettmuskelkarsengene kan føre til hypotensjon.
• Det er ukjent om dobutamin påvirker myometriet.

Vi foreslår bruk av dobutamin til sirkulatorisk ustabile obstetriske pasienter med behov for inotrop støtte på samme indikasjoner som til ikke-gravide intensivpasienter og under tett monitorering av CO.

Farmakologiske egenskaper122829

• Noradrenalin er et naturlig forekommende katekolamin som virker som agonist på α1-, α2- og β1-reseptorer.
• Den primære effekten er perifer vasokonstriksjon. De fleste kar trekker seg sammen, unntatt hjernen, hjertet (koronarkarene utvider seg) og nyrene (med mindre høye doser brukes).

Retningslinjene for sepsisbehandling fra 202130 omtaler ikke spesifikt omsorg for obstetriske pasienter. Det er imidlertid bred enighet om at det er rimelig å følge disse retningslinjene for håndtering av maternell hypotensjon grunnet  septisk sjokk.31323334

Vi anbefaler noradrenalin som førstevalg i situasjoner der det er behov for vasopressor behandling av en sirkulatorisk ustabil obstetrisk intensivpasient, spesielt dersom det er mistanke om sepsis.

Farmakologiske egenskaper293536

• Vasopressin er en potent vasopressor gjennom vaskulære V1-reseptorer. Effekten er ikke avhengig av katekolamin-reseptorer, og mindre påvirket av pH i blod. Tillegg av vasopressin kan føre til betydelig reduksjon i noradrenalin behovet.
• Det er ingen V1-reseptorer i lungekarsengen eller i hjertet, og vasopressin ansees derfor som spesielt egnet ved høyre ventrikkel belastning og alvorlige arytmier.
• Vasopressin er et analog av det bakre hypofysehormonet ADH (antidiuretisk hormon), og kan dermed forsterke problemene ved overvæsking ved å øke væskeretensjon/forhindre væske-mobilisering. Det fører også til økt risiko for hyponatremi.

Vasopressin er en analog av oksytocin og har kontraherende effekt på myometriet.

Vi foreslår å bruke vasopressin som andrelinje-vasopressor til kritisk syke obstetriske pasienter etter en nøye risiko-nytte-vurdering hvor også virkningen på væskestatus og uteruskontraktilitet er tatt med i betraktning. Vi foreslår også at CO/SVR monitoreres tett ved bruk av vasopressin.